延長左側臥位時間對耐樂品脊髓麻醉剖宮產產婦血壓的影響

王新妃

（浙江省新昌縣城東醫院麻醉科，浙江 紹興 312500）

脊髓麻醉是剖宮產最常用的麻醉方法，低血壓是其最常見的不良反應，研究發現，擇期剖宮產產婦低血壓發生率可達50%[1]。仰臥位時產婦的腔靜脈壓迫綜合征，亦稱仰臥位綜合征及脊髓麻醉導致的血管擴張所產生的聯合效應是其主要機制[2]。目前，將產婦右側墊高15～30度以減輕或解除增大子宮對腔靜脈的壓迫是常用的有效方法，但仍不能完全避免脊髓麻醉產婦低血壓的發生[3]。筆者設想如果避免腔靜脈壓迫與脊髓麻醉擴張血管效應的同時產生，或許可能降低或消除產婦低血壓的發生率。因此觀察、比較了脊髓麻醉后保持左側臥位6 min與即刻仰臥位對剖宮產產婦血壓的影響，為防治脊髓麻醉剖宮產產婦低血壓提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級、行腰麻硬膜外聯合麻醉（CSEA）的剖宮產產婦 50例，年齡 25～32歲，身高155～168 cm，體重 58～73 kg，孕周 37～41周，均簽署麻醉知情同意書。排除有酗酒史、椎管內疾病史、長期服用精神類藥物、神經精神疾病史、產科合并癥（妊娠期高血壓、糖尿病等）或可能胎兒畸形、宮內窘迫的產婦。產婦禁食8 h，不用術前藥。按照計算機生成的隨機數字，分為L組（左側臥位）與S組（仰臥位），每組25例。兩組產婦在年齡、身高、體重、孕周、體重指數等方面比較，差異無顯著性，具有可比性（P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組產婦一般情況（±s，n＝25）

表1 兩組產婦一般情況（±s，n＝25）

組別L組S組 t P年齡（歲）27.59 ± 2.45 28.20 ± 3.02－ 1.100 0.274體重（kg）64.80 ± 5.50 62.46 ± 7.08 1.845 0.068身高（cm）162.16 ± 3.45 161.52 ± 4.99 0.746 0.457孕周（周）38.32 ± 1.24 38.60 ± 1.31－ 1.100 0.274體重指數（kg ／m2）25.76 ± 1.90 26.44 ± 2.49－ 1.087 0.282

1.2 麻醉方法

產婦入手術室予以心電圖、無創血壓、指脈搏氧飽和度（SpO2）監護。開放右側上肢靜脈，20min內給予乳酸林格液15mL／kg作為液體負荷。產婦左側臥位、L 3～4間隙行CSEA穿刺操作（針內針法，蛛網膜下隙－硬膜外隙聯合穿刺針為BD公司產品）。2%利多卡因5 mL局部麻醉后行硬膜外穿刺，確認硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后通過該針置入腰麻針，見腦脊液回流后20 s內勻速注入 0.75%羅哌卡因 1.8mL（商品名耐樂品，AstraZeneca公司，進口藥品注冊號為 H20020253，批號為 KB1528，37℃時密度為0.998 8）。退出腰麻針后經硬膜外穿刺針置入硬膜外導管。穿刺完成后，L組產婦保持左側臥位6 min后改為仰臥位，S組產婦即刻仰臥位。所有穿刺操作均由一名高年資麻醉醫生完成。由另一位麻醉醫生每2 min測定麻醉阻滯效果。感覺神經阻滯以針刺法、運動神經阻滯以改良Bromage法（0分為整個下肢能運動，1分為不能抬腿但能屈膝，2分為不能屈膝但能運動踝關節，3分為下肢完全不能運動）評定麻醉平面及效果。麻醉鎮痛平面達T6時開始手術。脊髓麻醉后20min如鎮痛平面仍未達T6，硬膜外追加2%利多卡因3～5 m L。術中液體輸注以乳酸林格液、羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液為主，如出血量不小于800 m L或血色素不大于80 g／L，則視情況輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿等。低血壓定義為產婦平均動脈壓下降超過基礎值的20%。麻醉后及術中如出現低血壓，靜脈注射0.6%麻黃素1～3m L、心率低于55次／min，靜脈注射阿托品0.2 mg。所有新生兒均檢測臍動脈血氣以及1，5 min的Apgar評分。術后以1%曲馬多80 m L行病人自控靜脈鎮痛。

1.3 觀察指標

記錄兩組產婦脊髓麻醉注藥后至麻醉鎮痛平面達T6時間、脊髓麻醉注藥后至新生兒娩出及切皮至新生兒娩出時間，麻醉鎮痛最高平面、鎮痛平面≥T2例數；兩組產婦脊髓麻醉注藥后的最低平均動脈壓、脊髓麻醉注藥后至最低平均動脈壓出現時間、麻黃素用量；術中低血壓、惡心嘔吐發生率；新生兒 1，5 min Apgar評分及臍動脈血氣分析。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 16.0統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用 t檢驗，計數資料采用卡方（χ2）檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。

3 討論

針對產婦腔靜脈壓迫及脊髓麻醉導致的血管擴張，常用產婦右側墊高體位[3]、脊髓麻醉前擴容[4]、血管活性藥（麻黃素、去氧腎上腺素）等措施以避免或減輕產婦脊髓麻醉后血壓的下降。但上述方法收效甚微[2]。患者體位對脊髓麻醉平面擴散具有重要影響，對產婦尤甚。采用合適體位來避免產婦脊髓麻醉后低血壓簡單實用[3]。研究發現，產婦脊髓麻醉后保持坐位3 min并不能顯著降低低血壓的發生率[5]。由于產婦低血壓常在脊髓麻醉后6 min出現[6]，故本研究選擇脊髓麻醉注藥后保持左側臥位6 min。本研究發現，擇期剖宮產產婦脊髓麻醉注藥后保持左側臥位6 min，相比于即刻仰臥位，麻醉鎮痛平面至T6的時間較慢、最低平均動脈壓出現時間較晚；低血壓及惡心嘔吐的發生率較低。脊髓麻醉注藥后不同體位對新生兒娩出時間、產婦最低平均動脈壓、鎮痛平面、新生兒1，5 min Apgar評分及臍動脈血氣影響相似。

表2 兩組產婦脊髓麻醉后鎮痛平面、手術時間及新生兒情況（±s，n＝25）

表2 兩組產婦脊髓麻醉后鎮痛平面、手術時間及新生兒情況（±s，n＝25）

觀察項目鎮痛平面至T6時間（min）最高鎮痛平面≥T2例數（%）脊髓麻醉后至新生兒娩出時間（min）切皮至新生兒娩出時間（min）新生兒1min Apgar評分新生兒5min Apgar評分血氣分析 pH PCO2（mmHg）BE（mmoL ／L）PO2（mmHg）L組S組P 8.58 ± 2.83 T2 2（8）14.33 ± 2.71 7.33 ± 1.27 8（7 ～9）9（8 ～10）7.32 ± 0.02 48.21 ± 3.217 2.73 ± 0.55 29.92 ± 5.174 7.17 ± 1.69 T2 3（12）14.40 ± 2.45 6.60 ± 1.66 8（7 ～9）9（8 ～ 10）7.29 ± 0.06 47.88 ± 2.635 2.89 ± 0.54 27.72 ± 4.037 t（χ2）值2.1090.04 0.222－ 0.900 1.731 0.637 0.928 0.09 1.742 0.392－ 1.017 1.661 0.088 0.697 0.314 0.103

表3 兩組產婦脊髓麻醉后MBP、惡心嘔吐發生情況（±s，n＝25）

表3 兩組產婦脊髓麻醉后MBP、惡心嘔吐發生情況（±s，n＝25）

觀察項目基礎 MBP（mmHg）最低 MBP（mmHg）脊髓麻醉至最低MBP出現時間（min）低血壓發生例數（%）麻黃素用量（mg）惡心嘔吐發生例數（%）L組S組P 74.52 ± 3.331 54.84 ± 3.555 11.68 ± 2.135 5（20）8.10 ± 3.755 2（8）75.80 ± 3.279 55.28 ± 2.865 6.12 ± 3.346 12（48）6.00 ± 3.402 8（32）t（ χ2）－ 1.369－ 0.482 7.004 4.367 1.451 4.5 0.177 0.632 0.000 0.037 0.16 0.034

臨床麻醉中常利用局部麻醉藥的比重來控制其在蛛網膜下隙的分布與擴散，進而調控麻醉平面以滿足手術所需。患者脊髓麻醉后置于左側臥位，可能有利于左側麻醉平面的上升。Mendonca C等[7]在一項研究中發現，脊髓麻醉左側臥位產婦先保持右側臥位2 min，再左側臥位的方法，可避免單側阻滯的出現。但參與本研究的L組產婦并沒有出現單側阻滯，可能是因為本研究使用的局麻藥為 0.75% 羅哌卡因，37℃時其密度為 0.998 8 g／m L，23℃時則為 1.003 8 g／m L，與腦脊液（密度 1.000 28 ～1.001 00 g／m L）可視為等比重[8]；相比于布比卡因或利多卡因，羅哌卡因起效較慢，麻醉平面固定較晚，仰臥位體位下，脊髓麻醉后至T6時間需（7.17 ± 1.69）min，故左側臥位 6 min 后轉為仰臥位并不導致單側阻滯。

本研究與以往類似研究的主要差異在于產婦脊髓麻醉后保持不同的左側臥位時間，而這可能對產婦血壓產生不同的影響。已有的若干研究均發現[7，9－10]，相比于即刻仰臥位，剖宮產產婦脊髓麻醉后左側臥位可有效延緩最高麻醉鎮痛平面的出現時間，但最高鎮痛平面、最低平均動脈壓程度、低血壓及惡心嘔吐發生率均相似。本研究中，L組產婦鎮痛麻醉平面至T6時間為（8.58±2.83）min，明顯慢于 S 組的（7.17 ±1.69 ）min，兩組產婦最高鎮痛平面均達到T2，發生率亦相似。這是本研究與已有研究一致之處。但本研究發現，L組產婦脊髓麻醉后至最低平均動脈壓出現時間為（11.68 ±2.135）min，明顯晚于 S 在的（6.12 ± 3.346） min，表明脊髓麻醉后保持左側臥位6 min可有效避免腔靜脈壓迫與脊髓麻醉擴張血管效應的同時產生。盡管兩組產婦的最低MBP、麻黃素用量相似，但L組產婦的低血壓、惡心嘔吐發生比例明顯降低。最低平均動脈壓出現時間的延緩可能有利于產婦逐步適應血壓的變化、增加補液量，從而穩定產婦血壓，進一步減少低血壓導致的惡心嘔吐。而在以往的研究中，產婦脊髓麻醉后保持左側臥位的時間約3min[9]；或先右側臥位2min，再改為左側臥位3min[7]，在Rucklidge MW等[10]的研究發現，產婦脊髓麻醉后保持不同體位直至麻醉鎮痛平面至T5。

本研究將低血壓定義為平均動脈壓下降超過基礎值的20%，與已有的文獻對產婦術中低血壓的定義以及麻黃素的使用指針并不一致[11－12]，這也可能是本研究與某些研究結果有差異的原因。

產婦脊髓麻醉后保持左側臥位6 min與即刻仰臥位相比，盡管鎮痛麻醉平面至T6時間相差僅1～2 min，但可能不利于需要緊急終止妊娠的急診剖宮產。盡管本研究L組產婦低血壓的發生率較S組明顯下降，但仍達20%，且最低平均動脈壓達（54.84±3.555）mmHg，與 S組相似，表明脊髓麻醉后保持左側臥位 6 min并不能完全避免剖宮產產婦低血壓的發生。因此，仍需尋求更佳的方法來預防脊髓麻醉后產婦低血壓[13]。

綜上所述，擇期剖宮產產婦脊髓麻醉后保持左側臥位6 min，能有效減緩麻醉鎮痛平面至T6的時間、延遲最低平均動脈壓的出現時間、降低低血壓及惡心嘔吐的發生率，值得臨床推廣。

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