我院2011年靜脈藥物配制中心不合理處方分析

張海燕，倪美鑫

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226361)

處方審核是靜脈藥物配置中心(PIVAS)藥師工作的重點(diǎn)，是保證患者合理輸液用藥的有效舉措[1]。我院自2010年成立PIVAS以來(lái)，將處方審核作為PIVAS重點(diǎn)環(huán)節(jié)，安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)囑審核工作。通過(guò)審方藥師對(duì)靜脈用藥醫(yī)囑的審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床不合理醫(yī)囑，糾正不合理用藥，減少用藥差錯(cuò)，保證靜脈用藥安全有效。現(xiàn)將審核處方時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院PIVAS 2011年1月至2011年12月的醫(yī)囑共330 608份，其中不合理醫(yī)囑處方343例，占0.10%。查閱第16版《新編藥物學(xué)》[2]《藥品處方集》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說(shuō)明書等資料，采用回顧性分析方法，將不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果和分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1和表2。

表1 不合理醫(yī)囑分析

表2 用法用量不當(dāng)?shù)湫歪t(yī)囑

2.2 分析

錄入錯(cuò)誤:醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者的需要，擬訂治療、檢查等計(jì)劃的書面囑咐，是藥師、護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)治療的依據(jù)，具有法律效力。由于各種人為操作失誤導(dǎo)致的醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤最多，如醫(yī)囑不完整，僅有藥物沒(méi)有溶劑，或者僅有溶劑沒(méi)有藥物;劑量輸錯(cuò)，如氯化鉀1支誤為10支等;劑型選錯(cuò)，如鴉膽子口服液、別嘌醇片、地塞米松軟膏等非靜脈滴注品種出現(xiàn)在靜脈滴注的醫(yī)囑中;用法出錯(cuò)，前列地爾注射液等注射劑誤為口服。這類不合理醫(yī)囑通常經(jīng)審方藥師與醫(yī)師溝通后都能及時(shí)更正。

藥物配伍禁忌:配伍禁忌是2種或2種以上藥物配伍一起，引起藥物理化性質(zhì)或藥效方面的變化，包括理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌兩種類型。配伍禁忌的原因比較復(fù)雜，若處理不當(dāng)，不僅會(huì)影響藥物療效，增加不良反應(yīng)，甚至?xí)l(fā)醫(yī)療事故。如維生素C與維生素K1不能配伍，因?yàn)榫S生素C具有強(qiáng)還原性，配伍后可發(fā)生氧化－還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1藥效下降[3]。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)與頭孢地嗪不能配伍，可生成白色沉淀及絮狀物[4]。香丹與低分子右旋糖苷、硫酸鎂與葡萄糖酸鈣、多巴胺與速尿、復(fù)方維生素與多種微量元素、12種復(fù)合維生素與多種微量元素不能配伍，混合后均可產(chǎn)生沉淀。多烯磷脂膽堿、生脈、參附等不能與氯化鉀配伍，會(huì)析出結(jié)晶顆粒。酸性藥物維生素C、慶大霉素等不能與堿性藥物氨茶堿、肌苷、地塞米松磷酸鈉等配伍。氯化鉀與消旋山莨菪堿不能配伍，可加重胃腸道刺激作用。

用量不當(dāng):合理的治療方案必須要選擇合適的藥物劑量，劑量過(guò)低難以達(dá)到最低有效血藥濃度，達(dá)不到治療效果;劑量過(guò)高容易導(dǎo)致藥物蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)并增加藥物的毒性，給患者身體造成傷害。特別是中藥注射劑，微粒數(shù)隨藥物濃度成正比，超劑量使用可直接導(dǎo)致輸液不溶性微粒增多，使發(fā)生血管栓塞等不良事件的可能性增加[5]。醫(yī)囑審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，藥物用量不當(dāng)?shù)那闆r也較多。

溶劑劑量不當(dāng):這也是不合理用藥的主要因素之一。溶劑量過(guò)少，易導(dǎo)致藥物濃度過(guò)高;溶劑量過(guò)大，易導(dǎo)致某些滴注藥物時(shí)間延長(zhǎng)。如0.9%氯化鈉注射液500 mL+10%氯化鉀注射液15 mL+復(fù)合磷酸氫鉀6 mL，復(fù)合磷酸氫鉀每支含K+0.346 mg，該組輸液中鉀離子濃度為5.1 g/L，而一般補(bǔ)鉀時(shí)鉀離子濃度不超過(guò)3.4 g/L，故該組輸液鉀離子濃度明顯偏大，應(yīng)增加溶劑量。又如L－丙氨酰谷氨酰胺20 g(100 mL)+復(fù)方氨基酸200 mL，濃度為6.67%。該藥說(shuō)明書中明確表示本品的最大濃度不超過(guò)3.5%，故20 g本品用100 mL滅菌注射用水溶解后應(yīng)加入至少500 mL載體溶液。再如，亞胺培南西司他丁鈉(商品名泰能)1 g溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中會(huì)出現(xiàn)白色渾濁，應(yīng)加入200 mL的溶液中才可溶解完全。環(huán)磷酰胺0.8 g溶于0.9%氯化鈉注射液10 mL中，溶劑量偏小，每0.2 g環(huán)磷酰胺至少用8 mL溶劑溶解。

溶劑選擇不當(dāng):主要有依諾沙星、紫杉醇脂質(zhì)體、吡柔比星、生脈等用氯化鈉作為溶劑，乳糖酸紅霉素、鴉膽子油乳注射液、吉西他濱等用葡萄糖為溶劑。依諾沙星遇金屬陽(yáng)離子如鈉離子、鈣離子易形成白色絮狀沉淀;紫杉醇脂質(zhì)體在氯化鈉中發(fā)生脂質(zhì)體分離;吡柔比星難溶于氯化鈉，可用5%葡萄糖注射液溶解;生脈等中藥制劑在果糖氯化鈉、氯化鈉、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等電解質(zhì)溶液中會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，而產(chǎn)生大量不溶性微粒增加的發(fā)生機(jī)會(huì)，增加不良反應(yīng)率。

藥物選擇不當(dāng):如患者女，12歲，左氧氟沙星注射液0.2 g+5%葡萄糖注射液250 mL。左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，可引起未成年人關(guān)節(jié)病變，因此不宜用于18歲以下的小兒及青少年，建議換成其他療效相當(dāng)、安全性較高的抗菌藥物。

給藥頻次不當(dāng):主要表現(xiàn)在抗菌藥物方面，合理的給藥間隔是提高抗菌藥物療效、減少不良反應(yīng)和降低細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵之一。如青霉素800萬(wàn)U，每天1次。青霉素為β內(nèi)酰胺類抗生素，是時(shí)間依賴型抗生素，半衰期為30 min，應(yīng)以2～4次給藥為宜。又如頭孢曲松2.0 g，每天2次。頭孢曲松的半衰期較長(zhǎng)，為8 h，1日1次用藥即可。除此之外，還有前列地爾、托烷司瓊每天2次的用法，建議改為每天1次為宜。

給藥途徑不當(dāng):主要是將非靜脈滴注藥物用于靜脈滴注。由于靜脈滴注具有溶劑量多、用藥時(shí)間長(zhǎng)等特性，某些性質(zhì)不穩(wěn)定的藥物不能采用此類方式，只能肌肉注射或皮下注射。在醫(yī)囑審核時(shí)發(fā)現(xiàn)，有醫(yī)生將甲鈷胺注射液加入100 mL水中靜脈滴注。甲鈷胺是內(nèi)源性的輔酶B12，用于周圍神經(jīng)炎和因缺乏維生素B12引起的巨紅細(xì)胞性貧血的治療，見(jiàn)光極易分解，臨床只能肌肉注射給藥[6]。類似的藥物還有白眉蛇毒血凝酶、尖吻蛇腹血凝酶、促紅細(xì)胞生成素等。

重復(fù)給藥:如某患者同時(shí)使用托烷司瓊注射液5 mg、每天1次和甲磺酸托烷司瓊注射液6 mg、每天1次，二者同為托烷司瓊，只是酸根不同。托烷司瓊為強(qiáng)效、高選擇性5－羥色胺3受體競(jìng)爭(zhēng)拮抗劑，多次大劑量使用時(shí)可致幻視，可致高血壓患者的血壓升高。故二者只用一種即可。

3 討論

造成不合理用藥的原因很多，如醫(yī)生護(hù)士在醫(yī)囑錄入時(shí)不夠仔細(xì)，部分護(hù)士對(duì)醫(yī)囑提交程序不熟悉，導(dǎo)致醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤占不合理用藥比例較大;醫(yī)生對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握不夠，超藥品說(shuō)明書用量的情況比較多。筆者建議:醫(yī)囑提交前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，減少錄入錯(cuò)誤，定期對(duì)醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行藥物配伍、溶劑選擇、藥物用量等藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn);在院報(bào)上開(kāi)辟合理用藥專欄，進(jìn)行合理用藥宣傳;將新藥的說(shuō)明書發(fā)放到各病房，促使醫(yī)生盡快了解新藥規(guī)格、劑量、用法、用量等信息;同時(shí)加強(qiáng)審方藥師自身業(yè)務(wù)能力，提高專業(yè)知識(shí)的水平，積累新藥的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、用法用量、藥物相互作用等知識(shí)，充分發(fā)揮藥師在PIAVS的作用，保證靜脈用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

[1]朱福海，許杜娟，夏 泉，等.靜脈藥物配置中心在合理用藥中的作用[J].安徽醫(yī)藥，2010，14(1):107.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:186.

[3]張英梅.頭孢地嗪鈉與轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液存在配伍禁忌[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2008，15(8):67.

[4]李 凱，任俊輝，孟德勝.我院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑審核結(jié)果淺析[J].中國(guó)藥房，2010，21(13):1 205.

[5]濮旭萍.我院靜脈藥物配置中心對(duì)臨床不合理用藥情況分析[J].齊魯藥事，2011，30(4):220.