我院門急診藥房退藥處方分析與對策

錢先中，楊積順，劉 杰，陳 超，徐立平

(中國人民解放軍第100醫院藥械科，江蘇 蘇州 215007)

為了防止假藥、劣藥流入醫院，確保醫院藥品的質量，維護廣大患者的利益，國家衛生部、中醫藥管理局在《醫療機構藥事管理暫行規定》中明確指出“為保證患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換”。但實際工作中，藥房經常有退藥發生，不僅增加了藥房的工作量，也帶來了安全隱患，若處理不當還會引發醫患糾紛。為此，將我院門急診藥房2010年6月至2012年5月235張退藥處方進行回顧性分析，以減少退藥，保證患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

資料來源于我院2010年6月至2012年5月235張退藥處方，按退藥患者年齡、科室、退藥品種及原因進行統計和分析。

2 結果與分析

2.1 結果

結果見表1至表4。

表1 退藥科室及構成

表2 退藥患者年齡及構成

2.2 分析

藥品不良反應:由表4可見，抗生素不良反應的發生率最高，主要是與抗生素使用頻率高、用藥量大有關，也與抗生素不合理使用有關。如β－內酰胺類抗生素，青霉素、頭孢菌素使用前未做皮膚過敏試驗而引起的過敏反應;喹諾酮類不良反應發生率也較高，可能與其本身抗菌譜廣、不需做皮膚過敏試驗及應用有關;非甾體抗炎藥所占比例也不小，由于我院微創骨科和泌尿外科患者較多，使用非甾體抗炎藥頻率較高，而非甾體抗炎藥的胃腸道反應較重，在使用此類藥品時，應首先詢問患者自身情況，此類藥品雖療效顯著，但不適用于胃腸道有疾病患者[1]。中成藥產生不良反應的為注射液劑型，這可能是由于注射液中成分復雜，含有較高的致敏性物質，如酶、鞣質、角質蛋白等大分子。

表3 退藥原因分類及構成

表4 引發不良反應退藥品種

醫生原因:比例最高。具體有醫生未詢問患者病史、過敏史、用藥史等，開錯藥品品種、規格，如個別醫生給糖尿病患者開10%葡萄糖注射液或糖漿口服液，給用慣外資企業生產的纈沙坦膠囊(代文)的患者開了國內產品;部分醫生因不了解藥品信息(如禁忌證)而開錯藥，如給18周歲以下兒童開喹諾酮類抗菌藥物;違反大病統籌及公費醫療規定開藥，主要表現為在給醫保或特殊病種患者開藥時，未征得患者同意開了非醫保藥品或特殊病種用藥目錄外的藥品，造成患者藥費無法從個人帳戶或統籌基金里支付，而要求退藥;個別醫生受經濟利益驅使，開具大處方或選擇價格較高的藥品，使患者難以承受經濟負擔而退藥[2]。《處方管理辦法》第十九條規定“急診處方一般不得超過3日用量”，有的醫生無視規定，超量開藥，藥房依據相關規定，要求予以退藥。

患者原因:患者拒用是引起退藥的第三大原因。主要有患者臨時拒絕檢查而退藥，如造影劑等;藥品劑型、生產廠家或商品名不同要求退藥，這種現象主要集中在46～70歲人群中，與他們的用藥依從性有很大關系;而70歲以上患者大多有家人陪同，認為所開藥品與以往作用類似、效果不理想或說明書上的不良反應，特別是某些嚴重不良反應不敢服用而退藥。患者因病情變化需要住院進一步治療，把門診治療時剩余的藥品退回門急診藥房。不少慢性病患者需要長期服藥，但由于路途遙遠、就診不便或要出遠門，要求帶藥量增大，造成部分藥品接近失效期的情況;還有的患者要求配一些非處方藥放在家里備用，但發現有效期太短而退藥。

藥品因素:有些藥品在運輸過程中發生的瓶口松動，玻璃瓶開裂、包裝破損等;或內在質量的改變，個別品種出現霉變、裂片、受潮、變色、口服液有異物等情況。這些極個別藥品，一經發現就將同一批號藥品全部退回廠家，發出的情況極少，故退藥發生率較低[3]。有的藥品由于供應不足或供應不及時而造成退藥，主要原因有使用頻率不高(即每次采購量不多)的藥品地方醫藥公司斷貨需要從軍區采購，路途較遠又遇上惡劣天氣等;藥品招標替換造成短時間供應不足。

收費原因:由于收費人員不是藥學專業人員，加之部分處方字跡潦草，書寫不規范，一藥多名現象普遍，導致多收或少收費。

錄入錯誤:醫生錄入錯誤，如扶他林乳膏1支輸成10支，尼莫地平片50片輸成50盒，利多卡因注射液選成利多卡因膠漿等。發生此類錯誤的原因可能是我院日門診量大，不少專家將處方內容記錄在患者病歷上，錄入電腦由實習生代勞。藥品入庫錄入錯誤，表現有藥品的規格選錯，如非洛地平緩釋片有2.5 mg和5 mg兩種，造成收費錯誤。藥品計價單位錯誤，如腦心通膠囊門急診藥房應按盒計價而非粒，造成少收費。藥品廠家選擇錯誤，因為同一種藥品可能因廠家不同而價格也會不同。

3 對策

3.1 建立規范的退藥制度

目前我院已經規范了退藥制度。設立專門窗口，由經驗豐富的主管藥師負責退藥工作。節假日和急診值班時不接受退藥。對因不良反應而退藥者需要當初主治醫生按照《藥品不良反應監測管理實施細則》辦理相關手續，同時開具退藥申請單，由臨床藥學室決定是否準許退藥;對于醫生原因退藥的，由醫生開具《門急診藥房退藥申請表》與《門急診藥房退藥登記表》，后者需醫務處蓋章同意后放門急診藥房備案，留存1年，對由醫生嚴重主觀錯誤產生的退藥給予一定的經濟處罰，對1年內產生退藥次數超限的扣發年終獎;對于特殊藥品、需冷藏避光保存的藥品拒絕退換。藥師應對退回的藥品仔細核對廠家、批號、規格等信息是否與藥品購進記錄一致，檢查包裝的完整性、密封性、數量及有效期等，對于包裝破損污染、缺少說明書、批號不符或無法判斷真偽的藥品等原則上不允許退藥，以確保退回的藥品質量。在保證退藥患者利益的同時，也保障其他患者的用藥安全。在拒絕退藥的情況下，要對患者做好解釋工作以免發生糾紛;給允許退藥的患者開具退費通知單，患者憑原收費發票、退費通知單到收費處辦理退費。同時，窗口藥師應當熱情服務、態度和藹，避免或減少糾紛，保證服務質量。

3.2 加強業務學習，提高服務質量

醫生要不斷加強業務學習，更新專業知識。增強主動服務意識，強化以患者為中心的服務理念，提高診療質量，加強醫患溝通，開具處方時仔細詢問患者病史、用藥史、過敏史等情況;對患者病情明確診斷，用藥嚴格按照安全、有效、合理、經濟的原則，避免重復開藥，避免開大處方;對患者首次服用的藥品，盡量不要開得太多，對一些價格貴重的藥品應先告知患者;嚴格掌握用藥指征，在開具抗菌藥物時應根據臨床使用指導原則，合理使用;對處方中藥品的用法、用量、可能引起的不良反應等作必要說明，提高患者用藥依從性。

藥師要充分發揮藥學專業知識的優勢，把好發藥關，調配時做到四查十對。向患者詳細交待最佳用藥時間、用藥方法、服藥禁忌及特殊的藥品貯存條件，以提高患者用藥準確性，減少不良反應，增強患者的治療信心。

3.3 加強藥品管理，提高藥學服務水平

藥師要與醫生多溝通，作好藥品信息宣傳工作，及時把藥品信息包括新藥信息、近期醫院不良反應、藥品招標替換等情況告知醫生。開展藥物咨詢工作，在門急診藥房設立咨詢與投訴窗口并公布電話，做好出院宣教，指導患者出院后藥品的服用和保存方法[4]。消除患者的擔擾。

建立和完善藥品不良反應報告制度，提高醫務人員對不良反應的認識，同時開展不良反應的信息收集、評價和報告工作并定期公布;把每月的處方點評和醫囑點評結果向全院公布，供大家相互學習和交流。

藥房應堅持藥品“先進先出”的原則，實行分人、分柜包干責任制，設置藥品有效期警示牌并定期盤點。對有效期較近的藥品，審核處方后及時和醫生與患者溝通，及時調整患者帶藥數量;同時告知患者如果有存藥，應先服用近期藥物。對于供應不足的藥品，提前告知醫生并說明采購情況，對于部分患者必需的、無可替代的藥品，要求患者留下聯系方式以便及時通知;對于出行不便的患者，采購后送到患者家里(包括郵寄)。對于因藥品質量退藥的，要求廠家給予患者一定的補償，同一個廠家1年之內2次出現質量問題的將終止采購其所有藥品。盡管藥品入庫錄入錯誤的比例很低(2.13%)，但藥師仍需加強責任心。

醫院藥學服務模式已由過去以“藥”為中心轉變為以“人”為中心。要求藥師不僅是處方調配，還要加入到臨床合理用藥和藥物咨詢中，做好藥醫、藥患的溝通，與臨床科室密切聯系，實現醫藥互補，提高藥療質量。總之，只有提高醫院的醫療和藥學服務水平，才能從根本上減少退藥，以保證患者用藥安全。

[1]劉芝華.我院門診藥房退藥情況分析[J].天津藥學，2008，20(2):57－59.

[2]曹 倩.431例門診患者退藥情況分析[J].中國藥業，2009，18(14):50－51.

[3]王伊文，夏 暉，謝 進，等.我院門診藥房退藥分析及對策 [J].中國藥業，2012，21(6):48.

[4]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學[M].第17版.北京:人民衛生出版社，2010:652.