兩種術式治療閉角型青光眼合并白內障的比較

李戰梅 黃 海 黃學文

四川省南充市中心醫院眼科，四川南充 637000

原發性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網或與小梁網產生永久性黏連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼，眼球局部的解剖異常，被公認為是本病的主要發病因素[1]。隨著白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術的發展，現有許多眼科醫生采用青光眼白內障聯合手術或單純白內障手術來治療合并有白內障的原發性閉角型青光眼，但由于青光眼的復雜性，對于手術方式、手術時機以及臨床療效等一直存在較多的爭議。現對我院收治的閉角型青光眼合并白內障的患者行青光眼白內障聯合術或單純小梁切除術，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年12月四川省南充市中心醫院眼科收治青光眼合并白內障患者128例（128 眼），男47例，女 81 例；年齡 56～82 歲，平均（68.6±10.2）歲。其中慢性閉角型青光眼60 眼，急性閉角型青光眼68 眼，所有患者均沒有眼外傷史以及內眼手術史，而且晶狀體均伴有不同程度的混濁、視力降低，將所有患者分為青白聯合手術組（A組）52例和單純小梁切除術組（B組）76例，術前均告知患者兩種術式的原理與方法，并簽署了手術志愿書，本研究經醫院倫理委員會批準。兩組患者年齡、性別、眼壓、視力等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后隨訪6個月。

1.2 方法

所有患者均給予口服醋甲唑胺25 mg，2次/d；20%甘露醇250 mL 靜滴1～2次/d，馬來酸噻嗎心安眼液、匹羅卡品眼液點眼等綜合治療降眼壓，術前3 d 停用匹羅卡品眼液縮瞳，在眼壓穩定、前房無炎癥反應或眼壓不能降至正常而眼壓在30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右時均可實施手術。術前半小時靜脈點滴20%甘露醇250 mL。

1.2.1 青光眼白內障聯合術式 行球周及表面麻醉，充分壓迫降低眼壓。于10：00～2：00 方向作以穹隆為基底的結膜瓣，12：00 方向作以角鞏膜緣為基底的4 mm ×4 mm 鞏膜瓣，11：00 方向作3.2 mm 透明角膜切口，1：00 方向透明角膜側切口，連續環形撕囊，水分離，超聲乳化吸出晶體核、3 片式人工晶體植入，再于上方深層鞏膜作2 mm ×1 mm 小梁組織切除，并于相應處行虹膜根切，復位鞏膜瓣，10-0 絲線間斷縫合，球結膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U，術畢。

1.2.2 單純小梁切除術式 行球周及表面麻醉，充分壓迫降低眼壓。于10：00～2：00 方向作以穹隆為基底的結膜瓣，12：00 方向作以角鞏膜緣為基底的4 mm ×4 mm 鞏膜瓣，在深層鞏膜作2 mm ×1 mm 小梁組織切除，并于相應處行虹膜根切，復位鞏膜瓣，10-0 絲線間斷縫合，球結膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U，術畢。

1.3 術后處理

術后局部點妥布霉素地塞米松眼液，每日4次，每周減少1次，連續4周，每晚用托吡咔胺眼液點術眼。

1.4 隨訪及觀察指標

比較術前及術后的最佳矯正視力、眼壓。觀察兩組術后并發癥（包括一過性眼壓升高，前房出血，前房滲出，淺前房，角膜水腫，惡性青光眼，脈絡膜脫離）。納入比較的兩組患者術后隨訪6個月，按以下治愈標準評價兩種手術方式在術后6個月時的治愈率。治愈：不需使用降眼壓藥物，眼壓控制在 6～21 mm Hg；好轉：眼壓＜21 mm Hg，但是需使用1～2 種降眼壓藥物；無效：聯合使用降眼壓藥物，眼壓仍≥21 mm Hg，需再次手術或完全喪失光感。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 16.0對數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗。計數資料以率表示，比較采用 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前年齡、性別、眼壓和視力情況比較

對兩組手術患者術前年齡、性別（男性比例）、眼壓、視力情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術前年齡、性別、眼壓和視力情況

2.2 兩組患者治愈率比較

術后6個月，A組患者治愈率為90.4%，B組患者治愈率為86.8%，兩組治愈率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種手術方式術后6個月患者治愈率比較[n（%）]

2.3 兩組患者手術前后眼壓變化情況及視力改變情況比較

兩組術后眼壓分別較術前均有明顯下降，差異均有高度統計學意義（均P＜0.01），但兩組間術后眼壓差異無統計學意義（P＞0.05）。A組術后視力較術前有明顯好轉，差異有高度統計學意義（P＜0.01）；B組術后視力與術前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組間術后視力比較，A組優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），青白聯合手術能顯著提高術后視力水平。見表3。

表3 兩組患者手術前后眼壓變化情況及視力改變情況的比較（±s）

表3 兩組患者手術前后眼壓變化情況及視力改變情況的比較（±s）

注：與組內術前比較，**P＜0.01；與B組比較，#P＜0.05

組別 眼壓（mm Hg）術前 術后視力（D）術前 術后A 組（n=52）B 組（n=76）33.76 ±6.55 36.83 ±10.87 12.62±4.31**15.72±5.28**0.23±0.06 0.26±0.08 0.72±0.15**#0.28±0.07

2.4 兩種術式術后并發癥比較

A組術后并發癥發生率為 [19.2%（10/52）]，與B組[14.5%（11/76）]比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。所有并發癥均使用藥物治療好轉，未進行再次手術。

3 討論

原發性閉角型青光眼在我國是比較常見的青光眼類型，眼球局部的解剖異常，被公認為是本病的主要發病因素。而晶狀體在閉角型青光眼的發病機制中起著至關重要的作用，青光眼患者因長期滴用降眼壓藥物可導致白內障的形成加快，白內障膨脹期及過熟期可繼發青光眼，由于青光眼的類型和發病機制的復雜性，因此在臨床上無一成不變的治療方案能夠解決所有問題。而青光眼的治療目前仍是降低眼壓，從而達到保護視功能的目的，單純小梁切除術仍是作為青光眼治療的首選手術方案[2-5]。

對于青光眼合并白內障的患者，目前常用的處理方法有3 種：①先行濾過手術，待白內障發展到一定程度再行晶狀體摘除。②行青光眼白內障聯合手術。③行單純白內障手術，術后用藥物控制眼壓。但是對于合并有白內障的青光眼患者，在何種情況下選擇何種手術方式至今未有明確的標準。2008年中華醫學會眼科學分會青光眼學組在《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》[6]中，就原發性閉角型青光眼的手術治療原則提到關于“濾過性手術聯合白內障手術的手術指征”，明確指出“符合濾過性手術指征的白內障患者，白內障手術指征參照白內障手術適應證”。目前有研究認為，必須根據每個患者的具體情況選擇合適的手術方式[7-8]：單純小梁切除術適宜白內障較輕的患者；青白聯合手術適合進展期、晚期青光眼患者；能夠局部用藥控制眼壓者可采用單純白內障手術，術后繼續局部藥物控制眼壓。但是對于合并有白內障的青光眼患者，如果單純先行小梁切除手術，手術創傷和內環境的改變必然會加劇白內障的發展，最后再次行白內障手術只是個時間問題，患者會因為視力降低而再次來院行手術治療。分次手術治療周期長、治療費用高，加重了患者二次手術的痛苦和經濟負擔。而功能性的濾過泡在之后的白內障術后可能縮小或消失，從而導致濾過手術的失敗。隨著白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術的發展，現有許多眼科醫生采用青光眼白內障聯合手術或單純白內障手術來治療合并有白內障的原發性閉角型青光眼，它能從發病機制上有效處理原發性閉角型青光眼，獲得很好的矯正視力，重建前房角，提高房水流暢系數等[3，9]，已成為青光眼治療的一個新的重要選擇。青白聯合手術為處理合并有白內障以及復雜性青光眼提供了一種十分有用的手段。目前研究表明，青白聯合手術與小梁切除術對于原發性閉角型青光眼患者均可有效降低眼內壓，在本研究中，經過6個月的術后隨訪，青白聯合手術組與小梁切除術組術后眼壓水平相比無顯著性差異（P＞0.05），兩組均能取得很好的治愈率。但是青白聯合手術組術后的最佳矯正視力明顯較單純小梁切除術組好，有顯著性差異（P＜0.05）。雖然術后兩組均有少數病例出現術后并發癥，但均予以保守治療治愈，未進行再次手術，并且兩種手術方式術后并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05）。

表4 兩組患者術后并發癥比較（例）

綜上所述，對于有白內障手術指征的青光眼患者，選擇青白聯合手術治療青光眼合并白內障手術安全、臨床效果顯著，而且術后視力恢復快，提高了患者的生活質量。

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