運(yùn)用德?tīng)柗品ㄑ芯柯宰枞苑尾“l(fā)展“快”、“慢”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)卷的分析

徐 倩 徐 丹 李風(fēng)森

1.新疆醫(yī)科大學(xué)研究生院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地，新疆烏魯木齊 830000；3.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830000

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以氣流受限不完全可逆為特征的疾病，呈進(jìn)行性發(fā)展。目前臨床發(fā)現(xiàn)，有一部分患者，其病程與病情并非都是正相關(guān)——有的患者病情發(fā)展較“快”，有的患者病情發(fā)展相對(duì)較“慢”。這種個(gè)體上的差異，是否提示這兩類(lèi)患者在某些方面存在著不同于他人的地方，而探尋造成這種差異的原因，是否能在日后COPD 預(yù)防及治療的工作上給予幫助呢？針對(duì)這一尚無(wú)他人探尋的新思想，制訂出區(qū)分這兩類(lèi)患者的判斷標(biāo)準(zhǔn)則是當(dāng)務(wù)之急，故本研究采用德?tīng)柗品╗1]來(lái)進(jìn)行這項(xiàng)研究。根據(jù)前期流行病學(xué)調(diào)查、臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)研究所歸納、整理出的評(píng)價(jià)指標(biāo)，向新疆12個(gè)州、市的呼吸專(zhuān)家發(fā)出調(diào)查表，進(jìn)行預(yù)調(diào)查[2]，在確定其有效性及可行性后，編制第1 輪專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將第1 輪專(zhuān)家意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 項(xiàng)目評(píng)估、預(yù)測(cè)組織小組

由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)成立并組織專(zhuān)家咨詢(xún)小組，由4 人組成，其中教授1名，主任醫(yī)師1名，住院醫(yī)師1名，研究生1名。主要負(fù)責(zé)評(píng)估、預(yù)測(cè)主題、編制專(zhuān)家咨詢(xún)問(wèn)卷、選定專(zhuān)家、咨詢(xún)問(wèn)卷的回收、統(tǒng)計(jì)分析及結(jié)果的整理。

1.2 對(duì)象

本次研究遴選的20名專(zhuān)家，共涉及新疆10個(gè)州、市，條件為長(zhǎng)期從事臨床呼吸及相關(guān)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)、經(jīng)驗(yàn)豐富、副高職稱(chēng)及以上（含副高）、工作年限10年以上。

1.3 問(wèn)卷內(nèi)容

本研究問(wèn)卷是在前期對(duì)COPD 患者的流行病學(xué)調(diào)查、臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，在全疆范圍內(nèi)進(jìn)行預(yù)調(diào)查[2]了解其有效性及可行性后編制而成的。內(nèi)容包括專(zhuān)家基本信息（年齡、性別、職務(wù)、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)、工作年限等一般情況）及慢性阻塞性肺病發(fā)展“快”、“慢”的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)情況。其中，病程與肺功能分級(jí)為主要指標(biāo)，年急性加重次數(shù)、急性加重持續(xù)時(shí)間、年住院次數(shù)、6 min 步行試驗(yàn)、呼吸困難指數(shù)、CAT 評(píng)分為次要指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)量化方法

對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)設(shè)定，按贊同程度分為同意、不確定、不同意 3項(xiàng)，分別賦予 5、3、1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用Excel 表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，在SPSS 17.0 中進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析，即對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行均數(shù)、等級(jí)和、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)的分析，以此判定專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度。專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度由算術(shù)均數(shù)、等級(jí)和評(píng)價(jià)，其數(shù)值越大，所對(duì)應(yīng)的指標(biāo)重要性就越高[3]，專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度就越好。專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)表示，其數(shù)值越小，則說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)該指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)就越一致，專(zhuān)家協(xié)調(diào)程度就越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的基本情況

參與本次調(diào)查的20名專(zhuān)家中，男12名，女8名，平均年齡（46.35 ±6.23）歲，均為副高及以上職稱(chēng)，科級(jí)職務(wù)占80%，均從事呼吸及相關(guān)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)工作，平均工作年限為（22.75±4.90）年，共涉及新疆的 10個(gè)州、市，具有較好的代表性。

2.2 專(zhuān)家的積極程度

本研究通過(guò)信函及郵件的形式將調(diào)查表發(fā)送給每名專(zhuān)家，共發(fā)出20份，全部回收且均為有效問(wèn)卷，回收率達(dá)100%，專(zhuān)家積極系數(shù)[4]為100%，說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)本研究項(xiàng)目有很大的興趣，關(guān)注度高。

2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度和協(xié)調(diào)程度

2.3.1 慢性阻塞性肺病發(fā)展“快”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家意見(jiàn)反饋在主要指標(biāo)中，病程≤10年跟其余3項(xiàng)病程指標(biāo)相比，均數(shù)最小（2.6），等級(jí)和最小（52），變異系數(shù)最大（0.315 8）；3 項(xiàng)肺功能分級(jí)指標(biāo)比較，肺功能Ⅳ級(jí)均數(shù)最小（3.3），等級(jí)和最小（66），肺功能≥Ⅱ級(jí)變異系數(shù)最大（0.314 3）。在次要指標(biāo)中，6 min 步行試驗(yàn)1～2級(jí)均數(shù)最小（3.5），等級(jí)和最小（70），急性加重時(shí)間≥1個(gè)月變異系數(shù)最大（0.334 9）。見(jiàn)表1。

2.3.2 慢性阻塞性肺病發(fā)展“慢”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)家意見(jiàn)反饋在主要指標(biāo)中，同類(lèi)的3項(xiàng)病程指標(biāo)比較，病程≥10、20年均數(shù)最小（3.3），等級(jí)和最小（66），變異系數(shù)最大（0.296 7）；肺功能Ⅰ級(jí)與≤Ⅱ級(jí)相比，均數(shù)最小（2.9），等級(jí)和最小（58），變異系數(shù)最大（0.271 7）。在次要指標(biāo)中，急性加重時(shí)間≤1周均數(shù)最小（3.3），等級(jí)和最小（66），變異系數(shù)最大（0.406 7）。見(jiàn)表2。

3 討論

COPD是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，患者在疾病后期會(huì)逐漸發(fā)展為呼吸衰竭和（或）肺心病，甚至死亡。近年來(lái)，COPD 發(fā)病率和死亡率一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[6]，而做好COPD的預(yù)防及治療，則顯得尤為重要。目前研究顯示，大多數(shù)COPD 患者每年發(fā)生2～4次急性加重，每次發(fā)作持續(xù)7～14 d[7]，肺功能不完全可逆地逐年下降。但在臨床中，有部分患者卻表現(xiàn)出有別于他人的特異性，如有的患者發(fā)病時(shí)間雖然長(zhǎng)達(dá)十幾年甚至幾十年，但一般情況、發(fā)病時(shí)癥狀卻相對(duì)較輕，肺功能下降較少；而也有個(gè)別患者，在短短幾年的病程中，病情發(fā)展速度卻相當(dāng)迅速，肺功能可下降至Ⅲ級(jí)甚至Ⅳ級(jí)，或合并呼衰及肺源性心臟病。推斷出這兩類(lèi)極端患者在某些方面所存在的差異，有助于在未來(lái)的醫(yī)療工作中進(jìn)行有效地防治，從而更好地救助、救治患者。而制訂區(qū)分這兩類(lèi)患者的判斷依據(jù)，則是關(guān)乎未來(lái)將要開(kāi)展的后續(xù)研究能否順利進(jìn)行的首要條件，故本研究采用德?tīng)柗品▉?lái)實(shí)現(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的建立。

表1 慢性阻塞性肺病發(fā)展“快”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)

表2 慢性阻塞性肺病發(fā)展“慢”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度統(tǒng)計(jì)

德?tīng)柗品╗8]是專(zhuān)家會(huì)議預(yù)測(cè)法的一種發(fā)展，其核心是通過(guò)幾輪調(diào)查反復(fù)征求專(zhuān)家的意見(jiàn)。課題小組對(duì)每一輪的意見(jiàn)進(jìn)行匯總整理后，再寄發(fā)給專(zhuān)家，供專(zhuān)家們分析判斷，提出新的意見(jiàn)，從而得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案[9]。本研究調(diào)查表是在前期流行病學(xué)調(diào)查、文獻(xiàn)研究、臨床經(jīng)驗(yàn)及預(yù)調(diào)查[2]的基礎(chǔ)上制訂而來(lái)。本輪問(wèn)卷回收率達(dá)100%，根據(jù)其不能低于50%的標(biāo)準(zhǔn)[10]，本研究數(shù)據(jù)可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，且表示專(zhuān)家對(duì)此項(xiàng)調(diào)查的關(guān)注度高、配合度好。結(jié)合各位專(zhuān)家的意見(jiàn)，經(jīng)課題研究小組商討后，決定以同時(shí)滿(mǎn)足均數(shù)小且變異系數(shù)＞0.3的標(biāo)準(zhǔn)篩選指標(biāo)。故刪除慢性阻塞性肺病發(fā)展“快”中指標(biāo)：病程≤10年，肺功能≥Ⅱ級(jí)，急性加重持續(xù)時(shí)間≥1個(gè)月，6 min 步行試驗(yàn)1～2級(jí)；慢性阻塞性肺病發(fā)展“慢”中指標(biāo)：急性加重時(shí)間≤1周，6 min 步行試驗(yàn)3～4級(jí)。除此以外，還有部分專(zhuān)家表示，COPD是呼吸內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病，有文獻(xiàn)顯示老年COPD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)25%～65%[10]，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)損害，免疫功能下降，易發(fā)生肺部感染，呼吸衰竭，增加病死率[11]，且COPD的病理生理改變不僅局限在肺部，還包括全身效應(yīng)，如骨骼肌萎縮、功能不全、體重下降等。而體重指數(shù)（BMI）則反映人體的營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不良往往會(huì)導(dǎo)致COPD 患者呼吸肌肉的萎縮，從而進(jìn)一步加重呼吸困難程度。故經(jīng)課題組討論后，決定加入新的評(píng)價(jià)指標(biāo)BMI（kg/m2）到第 2 輪調(diào)查問(wèn)卷中。

本輪調(diào)查將原有的24項(xiàng)指標(biāo)，篩檢為18項(xiàng)。雖然剩余指標(biāo)均不滿(mǎn)足均數(shù)小且變異系數(shù)大的刪減條件，但專(zhuān)家對(duì)其中個(gè)別指標(biāo)的取舍仍有爭(zhēng)議。考慮到本次研究所選的專(zhuān)家均來(lái)自新疆地區(qū)各州、市的醫(yī)院，在醫(yī)療水平及科研能力方面，比位于全國(guó)前列的其他城市稍顯不足，故慢性阻塞性肺病病情發(fā)展“快”、“慢”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制訂還需進(jìn)一步研究探討。但本輪研究所得出的結(jié)論，仍為之后所要開(kāi)展的第2 輪調(diào)查奠定了基礎(chǔ)。

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