Shikani可視喉鏡與纖支鏡引導氣管插管對頸椎疾病患者血流動力學及應激反應的影響

何妹儀 周 健 龔文魁 王美容 柳垂亮 沈柏儒

廣東醫學院附屬佛山禪城中心醫院麻醉科，廣東佛山 528031

頸髓損傷的患者頸部活動受限，對氣管內插管技術的要求較高[1]。纖維支氣管鏡引導氣管插管適應于各種困難氣管插管，但纖支鏡價格昂貴，且要求操作者具有一定的操作技術，需對操作者進行一定操作技能培訓，在一般醫院難以普及。Shikani可視喉鏡（seeing optical stylet，SOS）是一種高清晰的纖維光導可塑性內窺鏡，研究證實，SOS具有不增加全麻下頸椎手術患者心血管系統的反應程度，其操作時間短等優勢，現已廣泛應用于頸椎疾病的手術[2-3]。本研究旨在探討SOS與纖支鏡引導氣管插管對頸椎疾病患者血流動力學及應激反應的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院醫學倫理學委員會批準，選擇2009年1月～2013年1月擇期行頸椎手術的脊髓型頸椎病及頸椎外傷患者共60例，均簽署麻醉知情同意書。排除標準：有呼吸道梗阻、竇緩或病竇綜合征、房室傳導阻滯、嚴重肝腎功能不全和有精神病史及藥物過敏史患者。全部患者隨機均分為Shikani喉鏡引導氣管插管組（S組）和纖支鏡引導氣管插管組（F組）各30例，兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法

所有患者麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后開放靜脈通路，氣管插管前滴注乳酸林格氏液10 mL/kg。常規監測血壓（BP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和血氧飽和度（SpO2），經面罩吸氧5 L/min。于10 min內靜脈泵入Dex（艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）負荷量1 μg/kg，繼以 Dex 1.0 μg/（kg·h）維持至適宜鎮靜深度時（警覺與鎮靜OAA/S評分為2～4分）。所有患者均以2%利多卡因5 mL通過自制的10 cm多孔硬膜外導管經口分次行口鼻咽喉部噴霧表面麻醉，隨后2%利多卡因3 mL經環甲膜穿刺行氣管內表麻，氣管插管前均單次靜脈注射芬太尼1 μg/kg。用麻黃素收縮鼻黏膜。最后在固定頭頸部功能位下，兩組分別用Shikani喉鏡經口和纖支鏡經鼻引導清醒氣管插管，成功后連接麻醉機呼吸通路維持自主呼吸5 min以記錄觀測參數，繼以常規靜吸復合麻醉維持至術畢拔管。

1.3 觀察指標

插管時間指從喉鏡置入口腔開始，到氣管導管成功放入氣管內為止的時間[4]。記錄兩組的1次插管、2次插管、3次插管成功例數，插管失敗例數以及失敗原因。氣管插管失敗指進行3次以上的氣管插管操作或氣管插管操作時間持續10 min以上未成功者。觀察插管前即刻（T1）、插管后 1 min（T2）、插管后 3 min（T3）、插管后 5 min（T4）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2變化，記錄插管過程。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 12.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時點平均動脈壓、心率指標及SpO2變化情況

兩組T1～T4不同時點SpO2均未見明顯變化，且兩組間比較，差異也無統計學意義（P＞0.05）。兩組T4時點MAP、HR均低于T3時點，F組T3時點MAP、HR水平高于T2時點，F組T2時點MAP、HR水平高于T1時點變，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各時點平均動脈壓、心率指標及SpO2變化情況（±s）

表2 兩組各時點平均動脈壓、心率指標及SpO2變化情況（±s）

注：與 T1比較，*P＜0.05；與 T2比較，#P＜0.05；與 T3比較，△P＜0.05；與 S 組同一時點比較，☆P＜0.05；HR：心率；MAP：平均動脈壓，SpO2：血氧飽和度；T1：插管前即刻；T2：插管后 1 min；T3：插管后 3 min；T4：插管后5 min

S 組（n=30）MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2（%）F 組（n=30）MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2（%）83.5±11.3 73.7±9.5 98.1±11.2 84.4±10.4 72.2±9.3 97.6±8.1 78.3±12.7 80.6±13.4 99.2±12.0 63.5±11.3*81.6±12.0*99.8±13.4 81.4±13.7 83.3±11.2 98.1±11.2 83.3±12.7#87.2±11.3#☆98.0±12.3 73.8±12.6△74.1±10.9△99.3±10.7 70.2±11.3△71.6±12.5△97.5±11.4組別 T1 T2 T3 T4

2.2 兩組各時點各應激指標比較

S組各麻醉時點腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇與F組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。F組T4時點E水平較T2時點明顯降低，且明顯低于S組T4時點，F組T3、T4時刻皮質醇水平均高于T2時刻，且分別高于S組同時間點，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時點各應激指標比較（±s）

表3 兩組各時點各應激指標比較（±s）

注：與 T2比較，*P＜0.05；與 S組同一時點比較，☆P＜0.05；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；T1：插管前即刻；T2：插管后 1 min；T3：插管后3 min；T4：插管后 5 min

S 組（n=30）NE（mmol/L）E（nmol/L）皮質醇（ng/mL）F 組（n=30）NE（mmol/L）E（nmol/L）皮質醇（ng/mL）1.39±0.21 0.53±0.15 217.68±19.12 1.40±0.11 0.52±0.13 216.60±20.80 1.39±0.21 0.51±0.11 219.53±16.34 1.42±0.10 0.49±0.09 222.80±10.30 1.43±0.11 0.49±0.09 221.42±10.53 1.43±0.12 0.48±0.13 232.40±13.10*☆1.41±0.12 0.47±0.07 220.96±12.42 1.42±0.13 0.39±0.12*☆230.50±12.60*☆組別 T1 T2 T3 T4

2.3 兩組插管成功情況及并發癥比較

S組插管成功率達100.0%，明顯高于F組（80.0%），且S組插管時間明顯短于F組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均無聲音嘶啞、牙齒松動，F組出現咽喉痛3例，心律失常2例，F組并發癥明顯多于S組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組插管成功情況比較（例）

3 討論

頸椎疾病如脊髓型頸椎病及頸椎外傷等造成脊髓壓迫，引起心血管功能代償能力減弱，迷走神經張力增加，心動過緩甚至心跳驟停。頸椎手術麻醉往往選擇氣管內插管全麻方式。平時氣管插管總會將頸椎盡量向后伸展，對脊頸髓受壓、創傷后頸椎不穩的患者而言這種插管技術無疑會加大頸椎移位，由此可引起或加重頸髓的損傷。甚至導致患者死亡。因此在氣管插管操作中最大限度保持頸椎穩定，避免頸椎移位引起頸髓進一步受傷，是麻醉的關鍵[5-8]。視可尼喉鏡（seeing stylet）是一種光導纖維硬鏡，適用于可視下引導氣管插管、困難氣道插管。在頸椎手術頸部固定的情況下，通過目鏡直接尋找聲門，將氣管導管送入氣管[9]。視可尼喉鏡管徑較小，對張口度和頭部后仰度基本沒有要求。從口角置入，沿口咽弧度直視下尋找聲門，同時還可以通過頸部的光點判斷導管尖端位置，成功率極高[10]。同時視可尼喉鏡氣管插管不需要使用普通喉鏡，減少了咽喉部刺激，可在一定程度上降低氣管插管對血流動力學影響[11]。本組研究結果證實了上述觀點，兩組T4時點MAP、HR均低于T3時點，F組T3時點MAP、HR水平高于T2時點，F組T2時點MAP、HR水平高于T1時點變，差異均有統計學意義（P<0.05）。F組T4時點E水平較T2時點明顯降低，且明顯低于S組T4時點，F組T3、T4時刻皮質醇水平均高于T2時刻，且分別高于S組同時間點，差異均有統計學意義（P<0.05）。S組插管成功率達100%，明顯高于F組，S組插管時間明顯短于F組，兩組均無聲音嘶啞、牙齒松動，S組并發癥明顯少于S組（P<0.05）。與張群英等[12]報道的觀點是相符的。

綜上所述，Shikani喉鏡對頸椎病患者血流動力學影響小，且無明顯應激反應，可以提高插管成功率，縮短插管時間，值得推廣和應用。

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