不同內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的病例對照研究

郝 強 高慧娟

大慶油田總醫院骨科，黑龍江大慶 163001

老年股骨粗隆間骨折患者易合并壓瘡、尿路感染、肺部感染、墜積性肺炎等并發癥，保守治療因療程長、病死率高而逐漸被放棄[1]。目前臨床對于老年股骨粗隆間骨折患者的治療上多采取各種不同內固定療法。隨著內固定材料及內固定方法的不斷改進，如動力髖螺釘（dynamichipscrew，DHS）和防旋股骨近端髓內釘（proximalfemornalnailantirotation，PFNA）內固定、Gamma釘內固定術均成為常用的內固定方法之一[2]，為探討何為老年股骨粗隆間骨折患者最佳的內固定治療方法，本研究采取1∶1的病例對照的研究方法，對不同內固定方法治療股骨粗隆間骨折的療效進行比較分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年1月在大慶油田總醫院骨科住院治療的老年股骨粗隆間骨折96例為觀察對象，術后隨訪均有完整資料。其中男53例，女43例；年齡61～86歲，平均（71.5±3.5）歲；致傷原因：交通事故傷52例，摔傷或墜落傷26例。其中合并高血壓39例，冠心病16例，糖尿病28例，呼吸系統疾病32例，泌尿系統疾病16例。骨折按Evans分型，Ⅰ型22例，Ⅱ型28例，Ⅲ型24例，Ⅳ型20例，V型2例。采取1∶1的病例對照的研究方法，將96例患者中應用PFNA內固定術治療的32例患者，設立為A組，應用DHS內固定術治療的32例患者，設立為B組，應用Gamma釘內固定術治療的32例患者，設立為C組，各組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

入選患者合并內科疾病均同時對其合并的內科疾病進行治療。A組：患者于骨科牽引床上取仰臥位，由大粗隆頂點上2 cm向近側作5 cm縱切口，顯露大粗隆頂點，用C形臂定位后于大轉子頂點開口，鉆入導針，透視下見導針在正側位均位于股骨髓腔內后，擴髓，置入相應粗細主釘，調整好高度及前傾角，在側向瞄準桿輔助下向股骨頸內打入近端防旋拉力釘，再置入遠端鎖釘。B組：采用連續硬膜外麻醉，從粗隆下2 cm處作外側縱切口，使股骨近端暴露，在透視引導下從粗隆下2 cm處向股骨頸內鉆導針1枚。髖關節正側位導針均在股骨頸中央，深達軟骨下骨，測深，鉆孔。攻絲后，安裝主釘及套筒鋼板。鋼板貼附于股骨上段，安裝主釘尾釘、鋼板螺釘。沖洗，止血，置引流，閉合傷口。C組：患者區仰臥于位，C形臂X線機透視復位滿意后，取大轉子上方長4～7 cm縱形切口，顯露大轉子尖部，在其頂端前1/3偏內側定點開口，擴髓，選擇合適的Gamma釘用手輕微旋轉推入，C形臂X線機透視滿意后，切開股外側皮膚3 cm至大轉子下，鉆入導針并確保導針位于股骨矩上，擰入股骨頸拉力螺釘1枚，安放遠端鎖釘1枚。

表1 三組患者的性別、平均年齡及Evans分型比較（例）

1.3 觀察指標

各組手術觀察指標主要包括手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥發生率、髖關節Haris評分。

1.4 髖關節Haris評分標準[3]

優：髖關節屈伸活動大于正常范圍75%，步態正常；良：髖關節活動大于正常范圍50%，活動后偶有疼痛，步態正常，髖關節功能基本正常；可：患髖活動小于正常范圍50%，行走后疼痛，有跛行，休息后癥狀消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活動明顯受限，疼痛、跛行、行走時需要扶拐。優良率=優+良/全部例數×100%。

1.5 統計學方法

全部數據的處理均采用SPSS 12.0統計軟件，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，多組間比較進行方差分析，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組手術觀察指標比較

與B、C組比較，A組手術用時最短，術中出血量最少，術后并發癥發生率最低，差異有統計學意義（P<0.05），C組的手術時間、術中出血量明顯少于B組，術后并發癥也明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05），三組患者均隨訪6～24個月，無死亡病例。各組未出現切口感染，肺栓塞，骨不連。其中A組1例發生骨折延遲愈合，去除遠端螺釘后骨折最終愈合；B組2例出現髖內翻，2例螺釘穿出股骨頭，1例鋼板斷裂；C組發生下肢深靜脈血栓2例，經抗凝治療治愈。見表2。

表2 各組手術觀察指標比較（±s）

表2 各組手術觀察指標比較（±s）

組別例數 手術時間（min）術中出血量（mL）住院時間（d）術后并發癥發生率[n（%）]A組B組C組32 32 32 F/χ2 值P值70.31±17.65 142.12±36.43 91.52±20.48 27.13 0.00 73.36±11.52 412.53±45.81 123.40±29.56 39.23 0.00 17.70±1.30 18.10±2.00 20.50±1.50 0.35 0.34 1（3.10）5（15.60）2（6.30）7.23 0.0

2.2 各組髖關節Haris評分療效比較

三組髖關節Haris評分優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但A組的優良率最高，達90.6%。見表3。

表3 各組髖關節Haris評分療效比較[n（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見病、多發病，手術治療的目的是使骨折獲得穩定的固定，使患者盡早進行功能鍛煉[4]。目前，股骨粗隆間骨折內固定器械主要有PFNA、DHS、Gamma釘等。其中PFNA系統是在PFN的基礎上改良設計而成的，它保留髓內固定系統，具有手術切口小、出血量少、不破壞外骨膜、符合微創原則等優點。與DHS相比，PFNA的固定位置相對內移，能更好地承受股骨頸內側皮質的負荷，具有較好的穩定性[5]。本組資料顯示，A組患者手術用時最短，術中出血量最少，術后并發癥發生率最低，明顯優于B、C組，差異有統計學意義（P<0.05）。姚紅民[7]選擇2008年1月～2011年10月采用PFNA治療的35例70歲以上的股骨粗隆間骨折患者，術后隨訪6～24個月，全部患者均獲得一期骨性愈合。按Harris髖關節功能評分標準判斷，優21例，良11例，可2例，差1例，優良率達91.43%。本研究與上述報道的優良率基本相符。

DHS屬于髓外固定，具有滑動及加壓雙重作用，釘板間滑動功能使股骨頸部與股骨干部固定為一體，在骨端吸收、壓縮的同時起到加壓及牢固的內固定作用，可早期功能練習和下地扶拐活動，加速了骨折的愈合，提高了治愈率[8]。但近年來研究發現，DHS術后常出現感染、深靜脈血栓、內固定失效、髖內外翻旋轉畸形、骨延遲愈合等并發癥，且由于內固定物粗大對髖關節破壞嚴重，應引起足夠的重視。本組DHS組并發癥發生率明顯高于A、C組（P<0.05），且出現的2例髖內翻病例均為嚴重粉碎性骨折，說明DHS處理粉碎性不穩定的股骨粗隆間骨折療效欠佳。

Gamma釘屬髓內固定系統，手術切口小，閉合穿針不顯露骨折端，出血少。與DHS比較，但其操作相對復雜，需特殊器械，遠端鎖釘安裝困難，術中破壞髓腔血運，術后有斷釘現象。曾輝東[9]對Gamma釘和DHS內固定治療股骨粗隆間骨折的療效進行比較分析顯示，Gamma釘組的手術時間、術中出血量、術后出血量均優于DHS組（P<0.05或P<0.01）。本組資料顯示，C組的手術時間、術中出血量明顯少于B組，術后并發癥也明顯低于B組，與上述報道基本相符。且筆者認為，穩定型、股骨大粗隆部較完整宜選用DHS治療；粉碎性、不穩定型粗隆間骨折及逆粗隆間骨折選擇Gamma釘治療[10-11]。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折病情復雜，內固定方式的選擇要進行綜合考慮，如骨折的部位和Evans分型，患者的年齡、對手術的耐受性及內固定的穩妥性等[2]。本組資料證實，與DHS、Gamma釘內固定術相比，PFNA內固定具有手術用時少、術中出血量少、骨折平均愈合時間短，術中及術后在并發癥少等優點，更適合于臨床廣泛推廣和應用。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫出版社，2005：337，708，711.

[2]張鵬，李亮.股骨粗隆間骨折的治療進展[J].現代中西醫結合雜志，2010，19（26）：3407-3408.

[3]朱海明.不同手術方式對股骨粗隆間骨折的療效比較[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（3）：47-48.

[4]何升華，彭俊宇，趙祥.股骨粗隆間骨折3種不同手術方式的病例對照研究[J].中國骨傷，2009，22（1）：6-7.

[5]劉杰，許友.DHS治療股骨粗隆間骨折的臨床體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9（1）：59-60.

[6]董勝利.DHS和PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應用療效對比分析[J].陜西醫學雜志，2011，40（7）：843-844.

[7]姚紅民.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折35例療效分析[J].中國醫藥指南，2012，10（6）：187-188.

[8]張建國，汪志紅.動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折[J].醫學臨床研究，2009，26（7）：1223-1224.

[9]曾輝東.Gamma釘和DHS內固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效比較研究[J].中國現代藥物應用，2010，4（14）：87-88.

[10]董瑋，常敏，吳繼昆，等.三種內固定方式治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22（12）：1029-1030.

[11]陸堅，李云峰，王暉，等.3種內固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].創傷外科雜志，2008，10（3）：276-276.