胃腸外營養液的配置管理與注意事項

鄧 燕，吳 畏

(中國人民解放軍第三軍醫大學大坪醫院藥劑科，重慶 400042)

胃腸外營養(TPN)系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(氨基酸)、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素和微量元素，以達到營養治療目的的一種方法，一般由醫師根據患者的營養評估結果制訂方案。目前，胃腸外營養液在臨床中應用廣泛[1]，其安全性和有效性與配置環境、人員管理、配置流程等方面關系密切。衛辦醫政發[2010]62號文件明確規定，腸外營養液應當實行集中調配與供應，以提高靜脈用藥質量，保障靜脈用藥安全。筆者結合自身工作，對TPN液的配置與管理介紹如下。

1 基本情況

我院2007年8月成立靜脈藥物配置中心(PIVAS)，迄今共配置2 520例患者所需TPN液12 606袋，患者年齡8～99歲。到目前為止，未發現有患者因輸注由PIVAS配置的TPN液而引起不良反應。

2 配置管理

2.1 配置環境的管理

配置間的基本要求:為了保證TPN液質量，其潔凈區包括十萬級環境控制的一次更衣室，萬級環境控制的二次更衣室和加藥混合調配操作間，百級環境控制的潔凈區，內設溫度、濕度、氣壓等監測設備和通風換氣設施，以保持靜脈用藥調配室溫度為18～26℃，相對濕度為40% ～65%，壓力維持在5Pa以上正壓差。

配置間的衛生與消毒:定期清洗或更換空氣過濾器，每日清潔消毒，定期檢測菌落數。初效過濾器要求每月清洗1次，中效過濾器每季度清洗1次，高效過濾器則根據污染情況2～5年更換1次，更換之后需達到符合國家衛生部規定的潔凈級別標準，方可再次投入使用。清潔消毒需每日進行，潔凈區的墻面、地面、臺面、推車、傳遞窗等用500～1 000mg/L的含氯制劑進行擦拭消毒，30min后再用清水擦拭;層流臺每次操作前后均用75%的乙醇擦拭后，再紫外線照射30min;每日4次紫外線定時照射房間及傳遞窗進行空氣消毒，每次30min。潔凈區空氣中的菌落數需每月檢測，結果需符合潔凈區的標準，操作臺(潔凈度100級)不超過5 cfu/m3，藥品配置間(10 000級)不超過50 cfu/m3，應做好記錄。值得注意的是，人員是帶入細菌的控制環節之一，為了保持潔凈區的潔凈度，潔凈區的人員數應當嚴格控制，不得隨意進出。

2.2 工作人員的管理

TPN液配置的特點是加藥種類多，操作復雜，對操作者的技術和素質要求比較高，工作人員必須經過嚴格的培訓和考核才能上崗工作。

專業知識的要求:為了確保TPN液的質量和安全，審方和配置人員應相對固定，職業者的素質是第一位。審方人員應具有良好的藥學理論知識，并定期接受藥學專業繼續教育，如定期參加處方點評等;配置人員除應具備基本的藥學理論知識外，還應具備慎獨修養和熟練的實踐操作技能。工作人員每天均應集中交班，總結在工作中發現的問題并及時給予處理。

重視個人清潔衛生:進入潔凈區的操作人員不得化妝和佩戴飾物;帽子應把頭發全部罩住，防止毛發脫落于潔凈區，堵塞進出風口;口罩要遮住口鼻，防止飛沫外濺，污染潔凈區;穿戴隔離衣之前先嚴格洗手，并按規定和程序進行更衣，工作服選用不含棉絨的低傳透性纖維材質隔離服，袖口用彈性皮筋或帶子束緊[2];戴無菌手套。

2.3 配置流程的管理

配置人員必須嚴格按照無菌操作規程及配置程序進行配置，這是質量保證的關鍵。胃腸外營養液的配置管理流程見圖1。

圖1 胃腸外營養液配置流程圖

配置前準備:在配置前30min，按操作規程啟動潔凈間和層流工作臺凈化系統，并確認其處于正常工作狀態;用蘸有75%乙醇的紗布從上到下、從內到外擦拭層流潔凈臺內部的各個部位;將擺好藥品的藥車推至層流潔凈操作臺附近相應位置;選用包裝密封完整且在有效期內的一次性靜脈營養輸液袋和一次性注射器，拆除外包裝，注射器垂直放置于層流潔凈臺的內側，準備好配置需要的藥品和器材，避免因多次走動而增加污染機會。

配置步驟:調配人員應當按輸液標簽核對藥品名稱、規格、數量、有效期等的準確性和藥品完好性，確認無誤后，方可進入加藥混合調配操作程序[3]。首先，將不含磷酸鹽的電解質和微量元素加入復方氨基酸中，充分混勻，以避免局部濃度過高引起溶液不穩定;將磷酸鹽加入葡萄糖溶液中，然后分別將葡萄糖溶液和氨基酸溶液流入一次性靜脈營養輸液袋，觀察有無發黃、變色、渾濁、沉淀等現象出現;最后將水溶性的維生素溶解到脂溶性的維生素中，充分混勻后加入脂肪乳中，使脂肪乳全部流到靜脈營養輸液袋，混合過程中應注意輕微振蕩使其混合均勻[3]，關閉輸液管夾。輕搖靜脈營養輸液袋，使內容物充分溶解后，將靜脈營養輸液袋口朝上豎起，打開其中一路輸液管夾，將袋子中多余的空氣排出后關閉輸液管夾。將打印標簽貼在靜脈營養輸液袋上，注明配置時間并簽名認可。將配置的藥液送到成品間，由藥師檢查核對后，送至臨床并與護士交接，交接單1式2份，留1份在配置中心備查。

成品留樣:PIVAS每日所配置的TPN液每份均留樣，打包封存于2～10℃的冷庫48 h，并做好留樣記錄。

3 配置注意事項

3.1 嚴格無菌操作

TPN液的營養成分適宜細菌的生長和繁殖，在配置時要嚴格無菌操作，防止成品受到污染，以免給患者帶來痛苦。

3.2 保持TPN液脂肪乳穩定

脂肪乳的穩定性是藥液質量的關鍵因素之一。配置時應保證混合順序正確，同時應注意pH和電解質濃度。在配置過程中，不要將葡萄糖溶液與脂肪乳直接混合，以免酸性的葡萄糖直接破乳，混合液中葡萄糖的最終濃度為0～23%，有利于混合液的穩定。TPN液配置時，電解質的濃度也尤為重要，陽離子濃度小于150 mmol/L，其中 Na+小于 100 mmol/L，K+不小于 50 mmol/L，Mg2+濃度小于 3.4mmol/L，Ca2+濃度小于 1.7mmol/L，不要將含上述陽離子的藥品直接與脂肪乳混合。脂肪乳劑破乳、絮凝等情況主要靠肉眼檢查，主要現象為袋內液體上方出現一層具有明顯色差的半透明或淺黃色油狀液體，或出現明顯的條狀凝結物，發生了這種情況，不宜輸注。

3.3 注意藥物配伍

鈣和磷是人體每天必須攝入的元素，所以營養液通常要加入這2種成分，磷酸鹽和鈣劑結合后生產溶解度較小的CaHPO4[4]而導致結晶沉淀，這種沉淀的生成會導致輸入營養液的患者發生肺栓塞、肺衰竭進而威脅生命。避免的方法是將磷酸鹽和鈣劑分別加在不同的稀釋溶液內，先加入磷酸鹽，鈣在混合順序的末尾加入，這樣能減少沉淀產生的概率。兩者混合后肉眼觀察袋內有無沉淀，若確認無反應，再加入脂肪乳。

3.4 減少維生素降解

在TPN液的配置中通常會加入一些維生素，為了減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應，在配置完成后，要排盡營養袋中殘存的空氣;為了減少光敏感性維生素的降解，在貯存、配置、運送和輸注過程中注意避光，有條件的可選擇多層營養袋。

3.5 現配現用

TPN液宜現配現用，24 h內輸完，4℃冰箱保存不能超過48 h。

4 其他

胃腸外營養液的審方和配置，要求非常嚴格。目前，臨床使用的新藥品種及規格較多，在審方和配置過程中，為保證配伍用藥的合理性，需查閱大量參考資料，在可供參考有價值的資料很少的情況下，要一直保持不良反應率為零的要求，需要相關工作人員保持一種認真負責、不斷進取的習慣。特別是臨床醫護人員及患者對靜脈配置工作流程、服務理念不了解的情況下，如何做得更好，實現醫、患、藥三者的和諧，需要不斷地探索和總結。

[1]謝曉封.腸外營養液的配制體會[J].實用臨床醫藥雜志，2007，3(3):23.

[2]孫渝靜.淺談靜脈藥物配置中心化療藥物配置人員的自我防護[J].中國藥房，2010，21(4):13.

[3]宋碧英，任俊輝.我院靜脈藥物配置中心的環節質量控制實踐[J].中國藥業，2010，19(18):60 －61.

[4]武愛弟.靜脈藥物配置中心全靜脈營養制劑配置的管理[J].中國醫學創新雜志，2009，5(6):14.