羅哌卡因聯合芬太尼用于無痛分娩對產婦泌乳的影響及護理體會

張美婭

(浙江省臺州市仙居縣婦幼保健院，浙江 臺州 317300)

1992年，美國婦產學院(ACOG)分娩鎮痛委員會指出，腰段硬膜外神經阻滯是目前最有效的分娩鎮痛方法，而且對母嬰較為安全[1]。應用羅哌卡因分娩鎮痛在臨床越來越普遍，但對其仍存在爭議，尤其是分娩鎮痛對產婦泌乳的影響[2]。為此，筆者選取2012年1月至2013年1月醫院收治的120例產婦為觀察對象，比較了分娩鎮痛對產婦泌乳及嬰兒體重的影響，以期為臨床選擇無痛分娩提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2013年1月我院收治的產婦120例，其中74例進行分娩鎮痛的產婦為觀察組，46例未進行分娩鎮痛的產婦為對照組。觀察組患者年齡25～32歲，平均(27.4±1.4)歲;體重50～71 kg，平均(65.2±2.6)kg;初產婦 42例，經產婦32例;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級44例，Ⅱ級30例。對照組患者年齡 23～31 歲，平均(25.6±2.6)歲;體重 51～73 kg，平均(63.2±3.1)kg;初產婦 30例，經產婦 16例;ASA 分級:Ⅰ級 28例，Ⅱ級18例。兩組患者均無重要臟器功能障礙。兩組產婦在年齡、體重、是否初產婦及ASA分級等方面比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組給予羅哌卡因聯合芬太尼硬膜外麻醉，在產婦出現規律宮縮、宮口張開3 cm時，囑產婦采取左側臥位，兩手抱住膝關節，下頜緊貼前胸，成屈曲狀。于第三腰椎和第四腰椎間隙進行硬膜外穿刺，注入3mL濃度為1%的鹽酸利多卡因。取與勺狀針頭大小相應的輸尿管導管1根，從針腔內插入硬脊膜外腔后，邊拔出針頭，邊緩慢將導管向硬脊膜外腔推進，導管留在硬膜外腔內3～5 cm即可。將留在體外的導管用膠布平直固定在背部，防止脫出和折曲成角，保證導管通暢及術中給藥。觀察5min后，確定無局部麻醉藥物中毒征象和蛛網膜下腔阻滯后，將導管連接微量泵，輸注麻醉藥物，0.2%鹽酸羅哌卡因注射液(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規格為10mL∶75mg)和2mg/L枸櫞酸芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20003688，規格為10mL∶0.5mg)混合麻醉藥物溶液，待宮口完全張開后將鎮痛泵關閉。對照組不進行分娩鎮痛，其他處理同觀察組。

1.3 觀察指標

分別于分娩前、分娩結束時、產后24 h、產后48 h，采集外周靜脈血2mL，靜置、分層，保存于－20℃冰箱內，用電化學法測定血清泌乳素水平。比較兩組產婦初乳時間及產后48 h新生兒體重變化。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1和表2。

表1 兩組產婦血清泌乳素和初乳時間比較

3 討論

羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導。濃度為0.2%時對感覺神經阻滯較好，但幾乎無運動神經阻滯作用，持續時間也短，常用于區域阻滯鎮痛、硬膜外術后或分娩鎮痛[3]。應用羅哌卡因進行分娩鎮痛，產婦可正常活動肢體，有利于加速宮頸擴張，縮短第一產程。羅哌卡因的脂溶性較低，對心肌細胞鈉通道的親和力較低，因而全身毒性低，低脂性還可使其延遲向神經髓鞘滲透，從而減少對運動神經的阻滯[4－5]。羅哌卡因血藥濃度過高時可出現中樞神經系統中毒癥狀和對心血管系統具有毒性作用，可抑制心臟傳導和心肌收縮力，出現低血壓、心動過緩、惡心和焦慮[6]。有文獻報道，硬膜外注射羅哌卡因，胎兒的總血漿濃度低于母體，保障了胎兒的安全[7]。芬太尼屬于阿片類藥物，小劑量硬膜外應用對產婦和胎兒和新生兒的呼吸功能不會造成抑制，與其他藥物合用可提高疼痛閾，發揮協同作用，降低藥物用量，縮短起效時間，增強鎮痛效果。有研究報道，分娩鎮痛時將2μg/mL芬太尼加入0.2%羅哌卡因局部麻醉藥中可獲得良好的鎮痛效果，同時可減輕羅哌卡因產生的運動阻滯[8]。因此，羅哌卡因聯合芬太尼硬膜外鎮痛是臨床常用的分娩鎮痛方法。

泌乳素也稱催乳素，是垂體前葉泌乳素細胞分泌的一種多肽激素，妊娠后孕婦血清泌乳素逐月上升，分娩發動時泌乳素濃度下降，在分娩前2 h降至最低，分娩后再次上升，產后不哺乳者2～3周恢復正常，哺乳者高水平可維持半年至一年[9]。泌乳素分泌調節主要受下丘腦控制，是由下丘腦泌乳素釋放因子(PRF)和泌乳素釋放控制因子(P1F)雙重控制的。當孕產婦受到強烈刺激，比如疼痛、出血、缺氧、恐懼、情緒緊張、創傷、麻醉與手術刺激時，機體交感神經興奮和垂體－腎上腺皮質分泌增多，進而產生一系列神經內分泌反應，使泌乳功能也受到抑制。有文獻報道，剖宮產術后止痛可增加泌乳素的分泌，使初乳時間提前[10]。本研究結果顯示，觀察組產婦分娩結束時、產后24 h及產后48 h血清泌乳素水平均高于對照組(P＜0.05)，且觀察組產婦初乳時間也稍早于對照組，但無統計學差異。說明分娩鎮痛有效地減輕手術創傷對機體產生的應激反應和不良情緒，降低產婦的應激反應，分娩過程中兒茶酚胺水平降低，可一定程度上增加產后泌乳素的分泌，并且使初乳時間提前。

新生兒體重與嬰兒胎次及母親健康情況有關，生后1周內可有生理性體重下降，本研究結果顯示，兩組新生兒體重在出生后48 h內逐漸降低，觀察組新生兒出生時和出生24，48 h體重均稍高于對照組，可能與觀察組產后母乳喂養情況較好有關。另外，母乳喂養是喂養嬰兒的最佳方式。產后進行合適護理，促進乳汁分泌，對無痛分娩或非鎮痛產婦均有重要意義。產后早吸吮，有利于早分泌、多分泌乳汁，也有利于乳房健康和子宮收縮。分娩后30min，母嬰裸體皮膚接觸并讓嬰兒吸吮30min以上，并根據具體情況選擇正確的喂奶方式，正確的喂奶姿勢有利于防止乳頭疾病的發生，保障母乳喂養的效果。

綜上所述，羅哌卡因聯合芬太尼硬膜外阻滯應用于鎮痛分娩，可減輕產婦疼痛，提高產婦血清泌乳素水平，使初乳時間提前。而且產后應執行合適的護理措施促進乳汁分泌，保障母乳喂養。

表2 兩組新生兒體重變化比較(g)

[1]黃 巖.分娩鎮痛的研究進展[J].天津醫科大學學報，2010，16(4):704－707.

[2]Joy L.Epidural Analgesia for Labor and Delivery[J].N Engl JMed，2010，36(2):1 503－1 510.

[3]林 霞.地佐辛聯合羅哌卡因用于開胸術后硬膜外鎮痛32例[J].中國藥業，2012，21(15):82 －83.

[4]Griffiths1 JD，Barron FA，Grant S，etal.Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound － guided transversus abdominis plane block[J].Br J Anaesth，2010，105(6):853 － 856.

[5]鞏紅巖，秦元旭，岳修勤.地佐辛配伍羅哌卡因硬膜外PCA用于產后鎮痛[J].中國新藥雜志，2011，20(5):444－446.

[6]吳維英，朱業華.羅哌卡因和左布比卡因硬膜外麻醉對血壓和心率影響的比較[J].右江民族醫學院學報，2011，33(3):295－296.

[7]呂世進，辛宗艷.羅哌卡因復合舒芬太尼用于剖宮產麻醉37例[J].中國藥業，2012，21(7):77 －78.

[8]Lin MC，Huang JY，Lao HC，etal.Epiduralanalgesiawith low － concentration levobupivacaine combined with fentanyl provides satisfactory postoperative analgesia for colorectal surgery patients[J].Acta Anaesthesiol Taiwan，2010，48(2):68 － 74.

[9]董曉倩，丁杰鋒，馬英英.不同分娩方式產婦泌乳素水平、乳汁始動時間及新生兒體重比較[J].浙江醫學，2011，33(9):1 372－1 373.

[10]胡麗君，楊 林，苗 艷，等.剖宮產術后不同鎮痛方式對產婦早期泌乳素分泌的影響[J].中國臨床研究，2010，23(5):389－390.