不同喂養方式下雙頭單體女嬰的營養狀況觀察＊

蒙 萌，張雨平，趙聰敏，王成舉，鄭妍妍

(中國人民解放軍第三軍醫大學新橋醫院兒科，重慶 400038)

連體嬰兒是一種罕見的先天畸形，發病率較低，但嬰兒死亡率較高[1]。產前診斷并及時終止妊娠是優生優育的最佳選擇。目前產前超聲診斷的普及及基層婦幼保健水平的提高，臨床上連體嬰兒的病例已十分少見。對于已出生的連體嬰兒，連體分離手術是治療的首選方法，但該手術風險大，成功率較低。連體嬰兒必須在生命體征穩定情況下，行姑息手術矯治器官畸形尚存可能性。然而，連體嬰兒是共用一個身體或共用數個器官，難免有多系統發育不良，嬰兒生長發育的特殊性決定了其需要充足的營養支持，營養支持不足是影響嬰兒生命體征的重要因素。因此，對于連體嬰兒，營養支持不管在生理或病理狀態下，都屬于舉重若輕的環節。良好的營養支持是為分離手術創造條件、保證嬰兒生命質量的關鍵。因此，選用何種營養方式予以嬰兒營養支持，以保證其獲得最佳的營養狀況是廣大臨床醫學工作者探討的重要課題。相關研究表明[2]，靜脈營養能夠為嬰兒提供良好的營養保證，能滿足嬰兒生長發育對各類營養要素的需要。同時，亦有研究者提出[3]，全腸道內營養方式是有效喂養嬰兒的方式，能夠給嬰兒提供足夠的熱卡總量。為尋找最適合連體嬰兒喂養的方式，保證嬰兒生命質量，筆者以1例雙頭單體女嬰為研究對象，探討不同喂養方式下嬰兒的營養狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年5月10 日我院收治的1例連體雙胎，為雙頭單體女嬰，年齡5 d;孕39周剖宮產出生;出生體重為4.050 kg;有2個頭，2個頸部，1個軀干，2只手臂，2條腿。母親年齡為25周歲，孕期未接觸放射性、有毒性物質，產前常規孕檢超聲檢查1次(非多普勒超聲)，未發現異常。臨產前多普勒超聲檢查結果示聯體雙胎。于當晚行剖宮產娩出，出生后Apgar評分不詳。在當地醫院住院治療5 d后轉入我院。入院后完善各項檢查，并經專家反復會診討論后，確定無明顯分離指征[4]。嬰兒家屬已簽署倫理學知情同意書。

1.2 方法

在住院期間，雙頭單體女嬰喂養方式有不同階段:

經口+靜脈營養(口服+靜脈):入院后(5月10日至5月17日)，首先采用部分靜脈營養喂養(經口喂養+靜脈營養)，持續7 d。其中，早產兒配方奶口服，靜脈營養物為0.5～1.0mL的2.5% ～5%葡萄糖水。

全腸道內(經口):之后(5月18日至6月5日)，因使用無創呼吸機使呼吸情況得到改善，改用全腸道內喂養，根據喂養耐受情況調整經口喂養量，持續18 d。喂養食物為配方奶。

全腸道內(持續鼻飼):期間(6月6日至6月17日)，隨著嬰兒肺部感染的惡化，引起了頻繁的咳嗽和嗆奶，改為有創呼吸機輔助呼吸，喂養方式調整為持續鼻飼，持續12d。喂養食物為配方奶。

全靜脈營養:之后(6月18日至7月5日)，嬰兒出現出血性腸炎癥狀，大便臨檢提示感染可能性大，故將喂養方式改換為全靜脈營養，該階段持續17 d。喂養藥物為全靜脈營養液(主要成分包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質、維生素、微量元素和水等基本營養要素)。

經鼻+靜脈營養[間斷鼻飼注入(IBG)+靜脈]:后期(7月6日至10月3日)，腹脹及其他腸炎癥狀逐漸好轉，腸道積氣改善后，嬰兒的喂養方式又調整為部分靜脈營養(間斷鼻飼注入+靜脈營養)。喂養食物為配方奶。

1.3 觀察指標

于連體嬰兒分別采用不同營養支持方式下的第1天和最后1天，對其體重進行監測并統計;于第1天至最后1天，對連體嬰兒的靜息能量消耗量、熱卡總量進行監測并統計;計算不同營養支持方式下嬰兒體重變化量、靜息能量消耗量、熱卡總量。其中，應用Schofield預測公式[5]估算靜息能量消耗(REE)的估算，BMR=54×W(BMR為預計值，W為嬰兒的體重)。于連體嬰兒分別采用不同營養支持方式下的第1天開始，觀察不同營養支持方式下嬰兒的不耐受率。嬰兒的不耐受情況評價標準采用酶聯免疫吸附法(ELISA)進行測試[6－7]，該測試結果能顯示受檢者是否對某種食物不耐受以及不耐受程度。

1.4 統計學處理

2 結果

不同營養支持方式下嬰兒各項指標變化見表1。可見，在體重變化量上，全腸道內(持續鼻飼)營養方式促進嬰兒體重的增長量最高(P＜0.05);在靜息能量消耗上，部分靜脈(經口+靜脈)營養方式消耗量最低(P＜0.05);在熱卡總量供給上，全腸道內(經口)供給熱量最多(P ＜0.05)。

3 討論

本例連體嬰兒屬于特殊類型中的雙頭雙臂單體類型，據文獻記載，該類型嬰兒最長存活時間為生后11 d，而本院收治的此例嬰兒共存活152 d。該例連體嬰兒存活至今的眾多因素中，強大的高級生命支持非常重要，根據病情而提供合理的營養支持模式也屬其一。目前，連體嬰兒營養支持的方式[8]有多種，選用何種營養方式予以營養支持是關鍵。本研究中，該連體嬰兒不同階段共采用了5種營養方式，由結果可見，在體重變化量上，全腸道內(持續鼻飼)營養方式促進嬰兒體重的增長量最高;在靜息能量消耗上，部分靜脈(經口+靜脈)營養方式消耗量最低;在熱卡總量供給上，全腸道內(經口)供給熱量最多。同時，在全部喂養方式中，最易產生喂養不耐受的為全腸道內喂養方式為20.5%，而全腸道內(持續鼻飼)的喂養不耐受率最低為5.7%。考慮消耗能量變化不大的情況下，雖全腸道內(經口)提供的有效熱卡最多，供給生長發育所需的能量較多，但全腸道內(經口)造成喂養不耐受機率最大[9]，且喂養時因吞咽障礙造成的嗆咳易加重肺部感染。全腸道內(持續鼻飼)喂養時增加胃腸道感染風險。全靜脈營養時剝奪吸吮－吞咽反射，使得腸道蠕動減少造成腸脹氣[10]，且全靜脈營養使用抗生素預防感染造成的胃腸道菌群的破壞和黏膜損害。因此，綜合各種因素考慮，較為安全的喂養方式為部分靜脈營養(IBG+靜脈)。

然而，由于長期使用靜脈營養會對肝臟造成傷害，在該例患兒的喂養后期，導致了難以逆轉的膽汁淤積和肝功能損害，從而引起了患兒病情的進一步惡化，成為最終導致多器官功能衰竭的原因之一。因此，在這種特殊病情需要堅持長期腸道外喂養的病例中，必須采取積極有效的保肝措施，謹慎使用抗生素，維持胃腸道菌群平衡才能使該方法更安全，這也是在今后的治療中值得進一步關注和研究的問題。

表1 不同營養支持方式下嬰兒各項指標變化

[1]張英華.嬰兒期嬰兒喂養行為特點分析[J].中國當代醫藥，2013，6(5):112－114.

[2]岳 莉.蘭州市嬰兒出生與喂養狀況調查[J].衛生職業教育，2013，7(7):231－233.

[3]王 健，周學軍，付玉東，等.不同營養支持方式對重度顱腦損傷患者營養代謝指標影響[J].北京醫學，2011，5(5):67－68.

[4]聶含竹，李文平，田利平.早期母乳喂養護理研究進展[J].護士進修雜志，2011，26(24):423 －425.

[5]梁友芳，黃春英.531例嬰幼兒進食行為調查分析[J].廣西醫科大學學報，2011，8(5):156 －157.

[6]周雪琴，李淦玲，陳 敏，等.嬰兒喂養方式對體格發育的影響評價[J].實用醫技雜志，2007，8(13):34 －36.

[7]宋漣漪，朱 靜，王碧琛.不同喂養方式的42天嬰兒體格發育情況調查[J].上海預防醫學雜志，2009，6(1):124 －126.

[8]張秀華.不同喂養方式對嬰兒生長發育的影響[J].中國醫療前沿，2007，8(10):231 － 233.

[9]田銘霞，陳 美，林珍美，等.喂養方式對嬰兒體格發育的影響[J].中國婦幼保健，2011，12(4):1 323 －1 324.

[10]戴麗娜.嬰幼兒輔食添加與喂養行為的研究進展[J].中國城鄉企業衛生，2008，8(2):145－146.