解剖型接骨板對治療鎖骨中段骨折療效分析

邱勻峰 歐陽明

解剖型接骨板對治療鎖骨中段骨折療效分析

邱勻峰 歐陽明

目的 通過解剖型接骨板內固定治療鎖骨中段骨折, 分析其臨床療效。 方法 自2010～2012年對本院收治的161例鎖骨中段骨折患者采用解剖型接骨板治療并隨訪觀察, 記錄骨折愈合時間、并發癥、術后功能恢復情況。 結果 全部患者獲得隨訪3～24個月, 平均15個月, 無鎖骨下血管神經損傷, 無氣胸發生, 骨折臨床愈合時間平均3～5個月, 按連學全等骨折愈合標準評定：優145例, 良：12例, 差4例 ；優良率97.5%。結論 解剖接骨板用于治療鎖骨中段骨折操作方便, 效果確切, 療效滿意。

鎖骨；骨折；解剖型；接骨板

鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一, 約占全身骨折的5%～10%［1］,既往多采用非手術治療, 近年來隨著新技術、新材料的應用及相關文獻的報道, 手術對于鎖骨骨折確實、有效的, 作者回顧了2010～2012年, 南京六合區人民醫院骨采用解剖型接骨板治療鎖骨中段骨折161例, 取得滿意療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組鎖骨中段骨折患者161例, 男87例,女74例；年齡16～73歲, 中位年齡34.4歲。致傷原因：交通肇事97例, 直接摔碰及被人打傷64例。患者均為閉合性骨折, 根據AllmanI分型為I組,受傷至手術時間為1～21 d,平均4.6 d, 所有患者術前攝鎖骨正位片, 內固定均使用解剖型接骨板系統。

1.2 手術方法 麻醉方式選擇臂叢加頸叢麻醉或全麻, 高半坐位后患側肩胛骨下軟墊墊高, 使患肩自然后墜, 頭部轉向健側。術前結合讀片與捫診確定骨折處與骨折范圍, 以骨折處為中心, 于鎖骨前上緣做弧形皮膚切口, 切開皮膚, 皮下、頸闊肌及筋膜層, 顯露骨折端, 清理斷端間瘀血及嵌插軟組織, 將骨折解剖復位, 持骨鉗或用克氏針臨時固定, 將解剖型接骨板置于鎖骨上方, 不貼敷處稍塑形, 較大的碎骨塊可透過接骨板用拉力鏍釘固定, 無法用鏍釘固定的較小的碎骨塊, 可盡量保持其所附著軟組織鋪設于主骨旁, 用2-0號可吸引線捆扎于骨干處；對于粉碎嚴重的骨折, 可利用接骨板橋接作用, 中間曠置1到3枚鏍孔, 兩端用鏍釘固定,骨折端的遠、近端盡量用3枚或以上鏍釘固定, 檢查內固定位置正確, 并活動患側肩關節, 使內固定穩定并不影響其被動活動, 創腔內無活動性出血, 無菌鹽水沖洗干凈后, 逐層關閉切口。

1.3 術后處理 所有患者均術后常規抗生素48 h預防感染,頸、腕帶懸吊保護至術后片復查示骨痂初步生長；術后麻醉清醒后, 可作患者側肘、腕關節活動, 術后48 h后, 可根據患者對疼痛的耐受性, 在醫生指導下酌情作肩關節功能鍛煉,并逐漸擴大活動范圍。骨折愈合前應避免騎摩托、提、拉、舉重物等動作, 每月復查X線片及檢查肩關節功能, 至X線示有連續性骨小梁通過骨折端后, 可以逐漸負重。

2 結果

本組隨訪3～24個月, 中位時間15個月。療效評定根據連學全等［2］鎖骨骨折療效評價標準, 優: 骨折正常愈合,局部無畸形, 肩關節活動正常; 良: 骨折愈合, 局部無明顯畸形或稍增粗, 肩關節活動正常; 差: 骨折明顯畸形愈合或骨不連, 再次骨折, 肩關節活動功能受限．隨訪病例中優145例, 良12例, 優良率達97.5%, 無鎖骨下神經血管損傷,切口均一期愈合。1例半年后出現無菌性感染并骨折不愈合, 3例接骨板斷裂, 所有失敗病例均在一年內接受翻修手術, 并在24個月內骨折愈合； 典型病例：患者男性, 32歲。診斷：右側鎖骨骨折Allman分型I組。傷后2 d行手術(圖1, 2)。

圖1 術前X線示右鎖骨中段粉碎性骨折

圖2 術后X線示解剖型接骨板固定牢靠

3 討論

3.1 鎖骨骨折保守治療還是手術治療 鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一, 盡管經典理論認為, 急性鎖骨骨折極少需要切開復位內固定治療, 保守治療相對開放性手術治療在出現不愈合等并發癥等方面更具優勢［3］, 但在臨床實踐中, 作者發現鎖骨骨折后, 復位并傳統的“8字”繃帶固定等方法,需要患者長期保持強迫體位, 患者難以堅持, 維持骨折端復位很困難, 易發生壓瘡及腋下血管、神經損傷,且骨折易發生延遲愈合,畸形愈合或不愈合,有報道［4］稱保守治療鎖骨畸形愈合率高達60.5 %, 年青患者的比老年患者更愿意接受手術治療, 以期獲得更可靠的初期固定、早期功能鍛煉及保留良好的關節功能。從我們的經驗來看, 嚴格把握手術指征［3］,優良率達到97.5%, 總體效果是令人滿意的。

3.2 內固定物的選擇 對于鎖骨中段的骨折, 臨床常見的內固定選擇為重建接骨板或者解剖型接骨板, 我們更傾向于后者。原因在于, 解剖型板一般不需要塑形, 節約手術時間,并可減少術中或者術后折斷發生率。但對于發生在骨折發生在鎖骨中端, 但骨折線涉及到遠、近端的骨折, 重建型板有一定的優勢, 鎖骨為S型的結構, 其轉折處, 尤其是中外1/3轉折處結構較為特殊, 重建型板在此處有塑型的優勢, 以使內固定與骨有很好的貼附。

3.3 手術注意事項 解剖顯露切開頸闊肌層時, 可能會遇到鎖骨上神經的分支經過, 應注意保護, 損傷后少數患者會出現局部的感覺缺失或不適感［4］, 解剖過程應少作組織的分離, 以留出較厚的皮瓣, 可以利于保護內固定頂壓創面皮膚和有利于手術創面愈合。對于粉碎性骨折病例, 應該盡可能的不剝離骨膜, 接骨板跨過骨折端利用橋接作用, 鏍釘固定在兩端, 每端應盡量用3枚或以上鏍釘。鉆孔時, 需要控制好鉆孔深度及安全角度, 防止損傷鎖骨下血管、神經和肺尖部［5］, 應用導向器引導下鉆孔能使骨孔位于鋼板孔的中心位,擰入鏍釘后其釘帽與釘孔周圍接觸均衡, 各鏍釘受力平衡,不易出現斷釘現象。作者觀察到, 對于粉碎性的骨折, 往往術中所見骨折端移位和粉碎程度要大于平片所示, 在術前計劃時要充分考慮到, 這對手術切口設計及內固定物的準備有實際意義。另外, 粉碎性骨折往往存在縱形的劈裂, 對于內固定后仍不能牢固固定者, 可以適當剝離鎖骨前方軟組織后,從前方向后固定1至2枚鏍釘(如圖2)。內固定完成后, 可在術中活動患側肩關節, 使被動活動無障礙, 并檢查內固定的牢固程度；肩部的創面不易進行加壓包扎, 術前應徹底止血, 對于年青女性患者, 作者對其中部分有較高的生活質量及外觀要求的患者, 選用3/0可吸收線進行皮下縫合創面,取得很好的美容效果。

3.4 翻修病案原因初探 三例接骨板斷裂病例中, 一例與患者術后三個月內摔倒致患處再次受傷有關；另二例考慮與術中骨折處骨膜過分剝離, 骨營養惡化有關。有研究表明,鎖骨的血供更多來自其下方, 術中對鎖骨下方肌肉及軟組織的剝離會使滋養血管受損, 導致骨折延遲愈合、萎縮性骨不連, 從而導致接骨板所受應力增大和受力時間延長, 并最終斷裂［6］。一例無菌性感染導致翻修手術的患者考慮患者一直從事勞動, 未遵守制動并與排斥反應有關有關, 術后12個月經清創再次手術, 更換內固定并局部植自體骨后愈合。

［1］ 王亦璁. 骨與關節損傷.第4版.北京：人民衛生出版社, 2007: 768.

［2］ 連學全, 黃世民, 莊耀明, 等．克氏針固定鎖骨的生物力學試驗和臨床療效．中華骨科雜志, 1994, 14( 5) :163-169.

［3］ S.Terry Canale MD,James H.Beaty MD.坎貝爾骨科手術學.第11版,北京：人民軍醫出版社, 2009:2639.

［4］ Robert W. BuchoJz, James D. Heckman, Charles Court-Brown,et al.洛克伍德成人骨折. 第6版.北京：人民軍醫出版社, 2009: 1011.

［5］ 秦迪,張英澤,吳昊天,等.鎖骨骨折手術安全性區分的MRI影像解剖學研究.中華創傷骨科雜志, 2009,11(2):142.

［6］ 周強, 張濤, 姜春乾, 等.鎖骨骨折術后斷裂原因分析.中國矯形外科雜志, 2011, 19(12):1040.

Analysis of anatomical form plate to treat mid-shaft clavicle fractures

QIU Yun-feng, OUYANG Ming.
Department of Orthopaedics, Luhe District People's Hospital of Nanjing City, Nanjing 211500, China.

Objective To study the clinical effect of open reduction and internal fixation with anatomical form plate to treat mid-shaft of clavicle fractures. Methods From 2010 to 2012, 161 cases of mid-shaft clavicle fracture were treated with anatomical form plates． The union time of the fracture, complication and functional recovery after operation were observed and recorded．Results Over a 3～24 month follow-up visit with 15 months on average. The fracture healed 3～5 moths after operation. The injury of infra-clavicular blood vessel and nerve and the pneumothorax weren't appeared.Based on Lian Xue-quans’ evaluation standard,the therapeutic Results were excellent in 145 cases,good in 12 and poor in 4,with the excellent and good ratio being 97.5%. Conclusion For mid-shaft clavicle fractures in adults, the operation with internal fixation with anatomical form plate clavicle fractures is a handiness and reliable procedure.

Clavicle; Fracture; Anatomical; Plate

211500 南京六合區人民醫院骨一科