中醫家庭醫生對45例血瘀型糖尿病慢病管理分析

譚 玲

(北京西城區展覽路社區衛生服務中心，北京，100037)

目前家庭醫生式服務在社區醫療中正式啟動，主要是依靠社區衛生服務團隊對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化醫療保健服務。中醫家庭醫生在團隊中扮演著重要角色，主要為簽約家庭提供中醫特色的家庭醫生式服務。如何將中醫特色的服務和慢病管理相結合是中醫家庭醫生需要探索的內容。為此，展覽路社區百萬站中醫家庭醫生在2011年1月至2012年1月對簽約的45例血瘀型糖尿病患者進行中醫慢病管理，管理時間為1年，取得一定效果，報道如下。

1 一般資料

45例患者均為家庭醫生服務團隊中管理的糖尿病患者。其中男21例，女24例;年齡40～50歲者9例，51～60歲24例，60歲以上者12例;病程在1～5年者17例，6～10年者25例，10年以上者3例?；颊咭话阗Y料經統計學分析無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫診斷標準 參考1999年WHO糖尿病診斷標準，并確診為2型糖尿病。

2.2 中醫診斷標準［1］主癥:胸痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或為刺痛，肢體麻木，疼痛夜甚。次癥:肌膚甲錯，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。舌脈:舌質暗，有瘀斑，舌下脈絡青紫迂曲，脈弦，或沉而澀。

表1 中醫癥候評分量化表

2.3 排除標準 1)合并有其他嚴重原發性疾病者;2)糖尿病急性并發癥者;3)不愿意合作者(不能配合管理而影響效果者)及精神病患者。

3 管理方法

中醫家庭醫生對糖尿病患者進行有計劃，系統的慢病管理，在常規慢病管理的基礎上為患者提供中醫保健知識和中醫適宜技術服務。

管理前召開中醫慢病管理宣傳會。由中醫家庭醫生將為期一年的中醫慢病管理的實施內容告知患者，讓患者了解到通過中醫家庭醫生的幫助自己可以掌握一些簡便易行，行之有效的中醫保健知識和簡便療法，增加患者自信心，提高患者依從性。

每月由社區衛生服務團隊中的中醫家庭醫生為患者提供一次健康講座，內容涉及以下幾個方面:1)通過淺顯的語言讓患者了解有關“血瘀”“血瘀型糖尿病”的中醫基礎理論知識。2)教患者平素如何進行飲食，情志調攝。3)穴位按摩。通過按摩“血?！毖ㄆ鸬交钛龅淖饔谩＝袒颊叨ㄎ蝗⊙ǎＷC每人都會正確取穴。指導患者每天堅持按揉雙側“血?！?0min，以局部酸脹為宜。4)中藥泡足。紅花30g煮水取汁，放入浴盆中，待溫時足浴，雙足浸泡，盡量讓水沒過足踝(有足浴桶者可至膝以下)，水溫保持在40℃左右。每次30～40min，每日1～2次。并告知患者泡足注意事項:需溫度計測水溫;皮膚有破潰時禁忌;空腹、飯后不宜泡足等。5)導引術“八段錦”。由中醫家庭醫生面授患者，講解動作要領，一一糾正動作，指導運氣呼吸方法，并刻制光盤發放給患者，經過反復練習，使每位患者掌握方法，堅持在家中做“八段錦”。以上內容按照慢病管理計劃的實施情況，患者的掌握程度有序進行。

4 觀察項目

4.1 安全性觀測 1)一般體檢項目。2)血、尿、便常規化驗。3)心電圖、肝功能(AST、ALT)、腎功能(BUN、CRE)。

4.2 療效性觀測指標 1)中醫證候學的觀察(包括癥狀、舌、脈變化)。2)血糖、糖化血紅蛋白。

4.3 觀察時點 1)空腹血糖、餐后兩小時血糖:慢病管理開始、結束和每月檢測1次。2)糖化血紅蛋白:每3個月檢測1次，慢病管理開始、結束各檢測1次。3)中醫癥候評分和安全性檢查項目慢病管理前后各檢測1次。

5 結果

管理前后患者血糖控制情況比較以及管理前后中醫癥候積分比較見表2。

表2 治療前后FBG、PBG、GHbA1c及癥候積分比較(s)

表2 治療前后FBG、PBG、GHbA1c及癥候積分比較(s)

注:治療前后比較P＜0.01。

項目 治療前 治療后FBG(mmol/L)9.32±0.65 8.19±0.60 PBG(mmol/L)10.07±1.32 9.21±1.19 GHbA1c(%)9.60±0.646 8.45±0.822癥候積分22.67±4.13 18.71±4.35

6 討論

糖尿病是社區常見慢病之一，其證型在臨床上多種多樣，中醫家庭醫生在為患者服務時需辨證論治，同屬一種疾病，證型不同，采用的管理方法也不同。對于血瘀型糖尿病患者主要采取活血化瘀的方法進行管理干預?，F代很多醫家都很重視活血化瘀在治療糖尿病中的作用，在20世紀70年代著名中醫學家祝諶予教授就提出“活血化瘀為主治療糖尿病”［2］;當代醫家陳可冀、史載祥也認為，血瘀貫穿于糖尿病始末［3］。所以中醫家庭醫生在管理中將活血化瘀法貫穿始終:其中穴位按摩能夠調暢氣機，活血通絡，尤其“血?！毖ㄊ腔钛龀Ｓ醚ㄎ?，可以治療一切血癥;應用紅花泡足，中藥在熱能作用下通過皮膚孔穴、俞穴使足部血管擴張，血流量增加，從而抗炎止痛［4］。“八段錦”具有疏通經絡，調暢氣血之功。研究證明氣功鍛煉能緩解患者由于緊張所引起的生長激素、胰高血糖素、腎上腺等激素的大量分泌，有利于控制血糖［5－6］。

通過1年的系統化管理，患者的臨床癥狀得到明顯改善，血糖有所降低。中醫家庭醫生對血瘀型糖尿病患者的管理取得了一定效果。但仍存在一些待解決的問題:1)管理后患者血糖雖然有所降低但未降至達標水平。2)患者依從性無法統一管理。3)患者學習接受能力參差不齊。

家庭醫生式服務最核心的內容是以“健康管理”為服務理念，為居民提供主動、連續、綜合、個性化的服務。中醫具有簡、便、廉、效的特點。目前社區居民呼聲最高的就是看病貴、看難問題。中醫家庭醫生依托社區為平臺，發揮中醫優質、快捷、方便、經濟、實惠的優勢，可以很大程度緩解社區居民看病貴、看病難的問題。自古中醫就有“未病先防”“防微杜漸及”“既病防變”的“治未病”的思想，而且中醫尤其強調個體化的辨證論治，這種診療模式更有利于中醫家庭醫生開展工作。世界衛生組織在《迎接21世紀的挑戰》報告中指出，21世紀的醫學將從“疾病醫學”向“健康醫學”轉變;從群體治療向個體治療轉變。健康醫學與個體化診療是當今和未來醫學發展的重要方向［7］?？梢娭嗅t家庭醫生在未來的社區服務中占有重要角色。

［1］國家藥品監督管理局.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:233－237.

［2］李中南，方朝暉，張進軍，等.糖尿病從瘀論治探析［J］.中醫藥臨床雜志，2012，24(2):154 －157.

［3］陳可冀，史載祥.實用血瘀證學［M］.北京:人民衛生出版社，1999.

［4］黃艷.中藥泡足治療糖尿病高危足的療效觀察及護理體會［J］.廣西中醫藥雜志，2011，34(1):16 －17.

［5］馬濟人.實用中醫氣功學［M］.上海:上海科學技術出版社，1999:156－157.

［6］周小青.健身氣功·八段錦對中老年人身體形態、生理機能和血脂的影響［D］.北京體育大學碩士學位論文集.北京體育大學出版社，2003:11.

［7］王宏長，浦斌紅，潘明，等.試論中醫家庭醫生在社區衛生服務中的作用［J］.上海中醫藥大學學報，2011，25(6):89 －91.