簡化陰式子宮全切術臨床應用研究

楊運濤 林曉玲 王 木

汕頭婦產醫院，廣東汕頭 515041

子宮肌瘤多見于30～50歲的婦女，是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發生率為20%～30%[1]。手術是子宮肌瘤的主要治療方式。這些年，微創手術方法不斷發展與進去，其在婦產科中運用得到一定的推廣，加之人們有著更高的生活質量需求，這些都促使了手術方式及技術不斷改進[2-3]，經陰道手術適應癥已由以往的脫垂子宮、子宮小于12周、附件無病變、無盆腔粘連，發展到基本涵蓋了女性生殖系統所有的良性疾病（如：子宮肌瘤、卵巢囊腫、子宮腺肌瘤）及部分惡性腫瘤（如宮頸癌、子宮內膜癌）的治療，對肥胖、年老體弱、高血壓合并癥不適合行腹式子宮全切和腹腔鏡術式的患者有特別優勢；且不需要特殊、貴重器械和設備，據文獻報道，目前歐美國家陰式子宮全切術占子宮全切術的60%，日本占子宮全切病例總數的50%～80%；潮汕地區是廣東經濟欠發達地區，且是子宮肌瘤多發地區，很多病人經濟不富裕，病程拖至貧血嚴重或肌瘤很大才不得不醫治。本課題重點研究簡化陰式子宮全切術式在基層醫院需要行全宮切除的非脫垂子宮子宮肌瘤、功血，腺肌癥（腺肌瘤）病例和脫垂子宮，尤其對肥胖、年老體弱、高血壓合并癥不適合行腹式子宮全切和腹腔鏡術式的患者中的應用；拓寬該術式的應用范圍，擴大適應癥，節約成本，提高手術安全性。現將相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年10月—2013年2月，來該院行陰式全子宮切除術的患者總計159例，皆已婚已育。年齡35～82歲，平均為51.8歲；其中包括子宮肌瘤（103例），功能性子宮出血（20例）、非脫垂子宮和脫垂子宮（10例），子宮腺肌癥（26例）；含既往有手術史如輸卵管結扎，宮外孕，闌尾炎。診斷標準：依據第七版婦產科學診斷標準為準患者無嚴重心、肺、肝、腎疾病、麻醉ASA評級Ⅰ級。入選病例條件：患有子宮肌瘤、子宮腺肌病、功能失調性子宮出血、非脫垂子宮和脫垂子宮需要進行子宮切除手術的病患。將同期采用傳統腹式子宮全切術的113例病患作為對比研究，通過統計學對兩組病患的年齡、病型等一般資料進行統計學分析可知，無顯著性差異（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組（腹式子宮全切術組）：對照組所有病患皆在常規術前準備之后進行硬膜外麻醉，待麻醉效果開始后對患者行腹式子宮全切除術，在手術之后對患者行留置導尿管24 h，常規抗生素預防感染，術后1個月和3個月回院隨訪復查。

研究組（簡化陰式子宮全切術組）：所有病患采用硬膜外麻醉之后，患者取膀胱截石位，手術醫師將金屬導尿管行導尿之后繼續行陰道拉鉤處理；對陰道與宮頸進行消毒處理，雙爪鉗鉗夾宮頸，向下牽拉，于宮頸旁1：20000行腎上腺素液，目的在于減少術中出血；采用電刀或者冷刀沿著患者的膀胱橫溝下0.2～0.5 cm外行陰道粘膜環切，盡量深入宮頸的筋膜處，進而采用彎組織剪緊貼著筋膜往上行銳性+鈍性將宮頸、膀胱、直腸間隙分離，并達腹膜后反折；將患者的前后腹膜打開，并在中點處利用4號絲線對腹膜進行縫合并作為標記；緊貼宮頸，利用鉗夾將雙側子宮骶、主韌帶切斷，無需縫合；向外牽拉宮頸，向兩側擴開膀胱腹膜返折；近子宮峽部靠子宮鉗夾子宮動靜脈，切斷，0號可吸收縫線雙重縫扎；鉗夾卵巢固有韌帶，輸卵管及圓韌帶，切斷，0號可吸收縫線雙重縫扎；將患者的子宮取出，其中孕周低于10周的患者可以直接將子宮取出，而大于10周的患者則應采取對半剖開的方式，并分碎塊將其切除，以使子宮縮小后便于取出；檢查殘端無滲血，生理鹽水沖洗盆腔；2-0可吸收生物線將陰道粘膜及盆腔腹膜同時進行連續縫合，縫合的步驟為：陰道后壁粘膜→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁陰道粘膜出針，利用此法應注意的是不能留下死腔，這樣有利于止血；并將卵巢固有韌帶，輸卵管及圓韌帶殘端固定于兩側；所有殘端均不留線結，無需相互打結；在陰道內部留置一個紗卷，同時留置導尿管，并進行常規的肛查，并完結手術；在手術完成后24 h將紗卷取出，同時也將導尿管拔除。

1.3 統計學處理

本研究相關數據采用統計學軟件SPSS 12.0處理，其中連續性變量以（±s）表示，發生率以例數和百分比表示；正態分布資料采用方差分析（ANOVA），非正態分布資料采用WILCOXON檢驗或符號等級和秩和檢驗，觀察結果行卡方檢驗，以P ＜ 0.05差異具有統計學意義。

2 結果

3 討論

研究組病患手術花費時間（min）、術中的出血量（mL）、肛門的排氣時間（h）、術后下床的時間（min）、術后病率（%）、住院時間（d）等方面和對照組相比，差異性顯著（P ＜ 0.05），具有統計學意義；詳見表1所示。

表1 兩組病患治療相關情況對比

陰式子宮全切術最初是針對子宮脫垂患者行手術治療，但是在醫學技術不斷進步與提高之后，手術方法與技術都得到了一定的改進，使得腹腔鏡輔助陰式子宮全切術得到了臨床上越來越廣泛的應用[4]。在近20年，隨婦產科中引入了微創理念，加之各種手術技能不斷完善，使得創傷小及手術治療高的術式成為了婦產科研究的熱門話題，其中簡化陰式子宮全切術切合當前注重的微創理念，越來越受到婦產科的相關重視，被譽為最有前途的術式。

子宮切除是婦科最常見的手術，占腹部手術的第三位。腹式子宮全切術（TAH)術野暴露好，不易損傷臟器，但創傷大，出血多，易干擾盆腔臟器，腹脹、腸粘連、尿潴留發生率高；腹腔鏡子宮切除術需要昂貴的設備，心肺疾病不能耐受氣腹患者禁用；而陰式子宮切除術（TVH）利用天然腔道手術，無腹壁切口，損傷小，出血少，無體表疤痕，符合人們的審美觀點，對盆腔臟器干擾小，腸粘連機率小，且不需要昂貴設備，隨著麻醉、監護、操作技能的提高，適應癥不斷拓寬，TVH的應用在發達國家應用越來越廣泛；隨著人們生活水平的提高，對生活質量的要求越來越高，符合微創理念、又滿足美觀要求、安全易行、費用低廉的TVH術式在國內必將有廣闊的應用前景，所以這項研究有很大的社會及經濟價值。不過，在術中要注意副作用的發生，為此我們在行子宮切除時就必須對盆腔與局部解剖之間的關系熟知，同時要有一定的陰道手術基礎，從而更好地掌握相關手術適應癥，最終保障手術的順利進行。

總而言之，通過對簡化陰式子宮全切術的研究可知，其有著創傷小，盆腔干擾小，術后恢復快，損傷小，失血少，手術時間短等優點[5-6]，更符合微創的觀念，值得臨床推廣及應用。

[1] 趙永倩.陰式子宮全切術和腹式子宮全切術臨床比較研究[J].中國現代藥物應用，2011，5（2）：47-49.

[2] 付燕玲，王瑞.改良式陰式子宮全切術100例臨床分析[J].中外婦兒健康，2011，19（4）：162.

[3] 朱容，王平.56例陰式子宮全切術臨床分析[J].中外醫學研究，2011，9（28）：23-24.

[4] 高麗娜.腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術208例臨床分析[J].中國醫藥指南，2012，10（36）：453-454.

[5] 王木.經腹小橫切口鞘內子宮切除術248例報告[J].中國基層醫藥，2002（12）：41.

[6] 夏堅.經腹小橫切口全子宮切除術50例報告[J].山東醫藥，2007，56（20）：33.