低分子肝素鈣輔助治療重癥肺炎療效分析

梁新 李榮凱 孟凡云

重癥肺炎是呼吸內科常見危重癥之一，其住院率及死亡率均很高。缺氧、病原微生物及其毒素作為始動因子，可引起機體的微血管內皮損傷，炎性介質如內皮素、血管緊張素、前列素A2及組織胺等釋放，引起小動脈痙攣、血小板聚集、血液粘滯度異常和微血管血栓形成，最終導致多器官功能衰竭［1］。凝血機制異常的變化常常貫穿疾病始終，甚至是導致疾病加重的主要原因。在常規抗感染治療的基礎上采用低分子肝素鈣皮下注射，觀察其臨床療效，血氣分析變化及血小板計數、APTT的情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對象為2010年12月至2012年11月在新鄉市第一人民醫院呼吸科住院的重癥肺炎患者，均符合我國制定的重癥肺炎標準［2］：①意識障礙;②呼吸頻率＞30次/min;③PaO2，＜60 mm Hg、PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療;④血壓＜90/60 mm Hg;⑤胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大50%;⑥少尿：尿量＜20 ml/h，或＜80 ml/4 h，或急性腎衰竭需要透析治療。隨機分為對照組和治療組。對照組24例，其中，男性13例，女性11例;年齡35～95歲，平均(62.6±5.7)歲;治療組24例，其中，男14例，女10例;年齡40～89歲，平均(60.1±6.5)歲。兩組在年齡、性別及實驗室檢查方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組應用常規治療，包括吸氧、抗感染治療、平喘化痰藥物，以及支持對癥治療。治療組在常規治療的基礎上加用低分子肝素鈣皮下注射，1次/d，6000U/次。

1.3 觀察指標 記錄患者治療前和治療5 d后的癥狀總有效率、血氣分析中PaO2、血小板計數及D-二聚體。

1.4 療效評定標準 判定標準：溫度＜38℃，呼吸平穩，啰音明顯減少。將3 d內達到判定標準為顯效，3～5 d為有效，＞5 d為無效?？傆行?(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療組顯效10例、有效12例和無效2例，總有效率為91.6%;對照組顯效7例、有效11例和無效6例，總有效率為75%;兩組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01)。見圖1。

治療組血氣分析PaO2顯著高于治療前(P＜0.05)，明顯高于對照組(P＜0.05);治療組血小板計數較治療前明顯改善(P＜0.05)，與對照組差異有統計學意義(P＜0.05);而APTT延長，與治療前差異無統計學意義，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見圖2。

圖1 治療組與對照組總有效率比較

圖2 治療組與對照組治療前后PaO2、PLT、APTT比較

3 討論

研究發現，重癥肺炎時除微生物的直接侵害，更重要的損傷是微生物及其蛋白質或脂質產物啟動了自身免疫系統參與調控的一系列生物連鎖反應。缺氧、病原微生物及其毒素作為始動因子，可引起機體的微血管內皮損傷，炎性介質釋放，引起小動脈痙攣、高粘滯血癥和微循環障礙，晚期常常出現彌散性血管內凝血(DIC)表現，病死率甚高［3］。凝血機制異常的變化常常貫穿疾病始終。早期即干預異常的凝血狀態，阻斷其病理發展，對于挽救重癥肺炎患者生命有重要意義。

低分子肝素是普通肝素通過化學或酶解方法裂解為一些分子量2000～8000、平均分子量為3000～6000的組分，具有以下特點：1、抗因子Ⅹa活性強，不明顯延長APTT，出血副作用少。2、促進纖溶作用。3、增強血管內皮細胞的抗栓作用，不干擾血管內皮細胞的其他功能，不影響血小板數量和機能，副作用小。皮下注射的生物利用度達98%，遠遠高于普通肝素。

低分子肝素鈣具有抗凝、抗血小板聚集，改善微循環，還可阻止5-羥色胺釋放。從而增加組織的血流灌注，改善器官功能，有助于重癥支氣管肺炎的癥狀改善，縮短療程。還能夠通過調節免疫、抑制炎癥介質瀑布爆發而抗炎，通過穩定呼吸、循環、血液等系統阻斷疾病向MODS、MOF甚至DIC方向惡化［4］。其作用機制為：①較強的粘附阻斷作用;②通過抗凝激活肺泡壁的脂蛋白酶使黏液分泌物水解，利于滲出改善，解除氣管痙攣，改善換氣，改善低氧血癥;③肝素還可以擴張小動脈和小靜脈，降低肺循環阻力，減低心臟前后負荷，糾正心衰，從而升高血氧飽和度;④肝素還具有抗血栓、抗炎、抗過敏、抗自由基損傷、免疫調節及降低氣道阻力等作用［5］。

本文在重癥肺炎的治療中，除了常規抗感染，吸氧，平喘祛痰治療，加用低分子肝素輔助治療，較快控制住臨床癥狀，防治疾病進一步發展，臨床療效顯著，值得臨床推廣。

［1］ 張心中，魏守蓉．多器官功能衰竭的研究進展．新醫學，1995，26：454-456．

［2］ 葉任高．內科學(第6版)．北京：人民衛生出版社，2004.18．

［3］ 張國英，王曉蕾，羅葦，等．重癥肺炎的血小板及凝血功能變化并小劑量肝素佐治效果研究．中國呼吸與危重監護雜志，2005，4(5)：393-394．

［4］ 羅紅芳，龍啟煊，張芹，等．小劑量低分子肝素鈣治療嬰幼兒重癥肺炎療效觀察．吉林醫學，2009，13(9)：792-793．

［5］ 賀雙文，袁志展，馬紅琴，等．肝素治療嬰幼兒重癥肺炎高凝狀態40 例分析．陜西醫學雜志，2010，33(1)：85-86．