右美托咪定用于老年人全麻中維持喉罩通氣的臨床研究

張瑞娜

隨著我國社會老齡化的加劇，接受手術治療的高齡患者也隨之增多。由于老年人自身生理功能的退化，并且往往伴隨各種內科疾病。所以圍術期對麻醉的要求，特別是對術中呼吸循環的管理要求甚高。喉罩在全麻的氣道管理中，應用甚廣且研究甚多［1］。本試驗評價了鹽酸右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)在全麻中維持喉罩通氣時所取得的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4至10月本院100例擇期手術(疝氣、經尿道膀胱腫瘤電切、前列腺電切、大隱靜脈激光治療)的老年患者。納入標準：65歲以上，ASAⅡ～Ⅲ級。排除有嚴重的心、腦、肺、腎等器官器質性病變性疾病，近期有嚴重上呼吸道感染史的患者。所有患者均知情同意并經過醫院倫理委員會審核同意。

1.2 方法 隨機分為二組，常規禁食水及補液。入室監測BIS、ECG、MAP、SPO2、HR。D 組用右美托咪定行麻醉誘導與維持，P組用丙泊酚(得普利麻)。誘導方案：D組右美0.8 μg/kg+瑞芬 1.5 μg/kg 誘導，右美 0.5 μg/(kg·h)+ 瑞芬0.2 μg/(kg·min)維持;P 組丙泊酚 2 mg/kg+ 瑞芬 1.5 μg/kg，丙泊酚(TCI)2 ～6 μg/ml+瑞芬0.2 μg/(kg·min)維持。兩組誘導后均BIS＜60置入喉罩。術中維持BIS40～50，若出現SPO2＜92%，手動通氣。術畢停藥后送入PACU，BIS＞65拔出喉罩，面罩給氧;BIS＞80清醒合作且無煩躁，送出PACU。

1.3 觀察指標 取入室(T0)、誘導后即刻(T1)、喉罩置入即刻(T2)、術畢即刻(T3)、喉罩拔出即刻(T4)以及15 min(T5)為六個時點，記錄各時點的MAP、HR、SPO2;觀察清醒和留觀時間;觀察術中手動通氣率和術后的不良反應。不良反應：屏氣、氣道梗阻、煩躁、喉痙攣等。

2 結果

2.1 兩組間的一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 基本參數比較：T2、T5時，D組MAP、HR顯著低于 P組，差異有統計學意義(P＜0.05);T1～T5時，D組SPO2高于P組，差異有統計學意義(P＜0.05);T1、T3、T4時，兩組的MAP、HR、SPO2均低于 T0時，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 MAP(mm Hg)、HR(次/min)、SPO2(%)(±s)

表1 MAP(mm Hg)、HR(次/min)、SPO2(%)(±s)

注：與T0比較與aP＜0.05，與P組比較bP＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 5±14.2 89.8±10.6 P組 99.2 13.9 84.6±12.3 106.6±14.3 80.5±12.8 82.3±6.5 110.6±9.7 HR D組 80.5±13.2 74.4±11.0 72.5±13.5 71.9±10.8 72.5±13.2 74.8±10.6 P組 81.2 12.9 75.6±14.3 91.6±12.5 70.5±11.8 72.3±6.4 96.6±9.7 SPO2 D組 98.4±0.8 98.6±0.7 99.4±0.8 98.7±1.8 99.5±1.0 99.6±1.3 P組 98.1±0.9 90.1±0.8 92.3±1.4 91.5±0.4 92.1±0.MAP D組 98.5±15.6 85.4±13.0 82.3±14.6 81.9±10.9 82.8 94.6±0.8

2.3 各時段比較 手術時間差異無統計學意義(P＞0.05);D組清醒時間(17.3±1.2)min顯著短于P組(26.6±1.8)min;D組留觀時間(22.6±3.8)min顯著短于P組(50.8±4.1)min(P＜0.05)。

2.4 不良反應比較 D組術中和術后的不良反應的發生的機率D組低于P組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不良反應發生率(%)

3 討論

由于老年人的各項生理功能都會隨著年齡的增大而出現生理性的衰退，并且高齡患者會同時伴有冠心病等內科疾病，所以對于麻醉方法選擇方面，全麻是一種比較安全有效的并且也是當今老年人麻醉中運用最廣泛的麻醉方法。對于時間短、無需肌松、保留自主呼吸的老年人短小手術，術中氣道保護方面來說，喉罩通氣就是不錯的選擇。它自1983年Brain發明以來，已有近30年的時間［2］，并且是逐漸應用廣泛的通氣方法。

高齡患者靜脈全麻過程中，雖然置入喉罩的刺激沒有氣管插管刺激那么強烈，但是置入喉罩也是一種比較強的傷害性刺激，引起交感神經興奮，使兒茶酚胺、皮質醇等激素水平升高，導致老年人血流動力學強烈波動，繼而引起多種麻醉并發癥的出現。應用最為廣泛的是異泊酚復合瑞。短效靜脈鎮靜藥異丙酚［3］復合強效鎮痛的瑞芬太尼能有效抑制這種刺激。但是，異丙酚在很高的血藥濃度的情況下才能鎮靜完善，血藥濃度過高或者輸注過快時易引起呼吸循環抑制［4］。尤其是與阿片類藥物合用時呼吸抑制更明顯。在本研究中，T2置入喉罩時刻，異丙酚未能很好的抑制置入喉罩的刺激，導致了血流動力學的波動，同時，SPO2顯示患者麻醉后會有不同程度的呼吸抑制。

作為具有鎮靜和鎮痛雙重作用的右美托咪定來說，與異丙酚相比較占據很大優勢。它是近年廣泛應用于臨床的一種高效和高選擇性(α2∶α1=1620∶1)的α2腎上腺素能受體激動劑［5］。在國外已經有很多應用于老年人全麻的報［6］。該藥作用于中樞與外周的α2受體，抑制了交感神經系統活性，減少了腎上腺素等激素的釋放，防止傷害性刺激引起的血流動力學波動。右美托咪定通過激動中樞藍斑核的α2受體，激動突觸前α2受體，負反饋調節抑制腎上腺素能神經的活性而起到鎮靜與抗焦慮作用作用。然而它的這種鎮靜作用與正常睡眠途徑相似，幾乎對呼吸系統沒有影響［7］。同時與阿片類鎮痛藥物合用時的呼吸抑制的現象也很少發生［8］。在本研究中D組沒呼吸抑制現象，并在拔出喉罩后氣道梗阻、屏氣現象也沒有發生，這與上述觀點一致。中樞藍斑核還是傷害性神經傳導通路的必經之地，抑制該部位能有效抑制傷害性刺激的傳入，并且該藥作用于脊髓α2受體還起到鎮痛作用［9］。所以與阿片類藥物合用時，會增強阿片類藥物的藥效，從而解釋了P組中術畢MAP、HR有顯著上升趨勢，而D組沒有。另外，本試驗驗與國外研究證實［10，11］：0.3 ～1.0 μg/kg 右美托咪定能有效的抑制術后蘇醒期躁動。

綜上，在高齡患者的靜脈麻醉中，右美托咪定能有效的維持血流動力學的穩定，安全地維持喉罩通氣，并能提高術后的蘇醒質量。

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