不同止血方法對卵巢囊腫術后卵巢功能恢復的影響

郭江虹

近年來隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術已成為治療育齡婦女卵巢良性腫瘤的首選手術方法[1]。卵巢作為女性的第二生命，手術解除疾患的同時保留卵巢正常功能是醫生和患者共同關注的問題。術中不同止血方式對卵巢功能的影響尚存在爭論[2-3]。本文對行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的患者術中采用不同的止血方法，探討實施不同的止血方式對卵巢功能恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月-2012年5月本院收治的行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術的育齡婦女患者69例，均經痛經史、婦科檢查、B超、血清腫瘤標志物及術后病理檢查診斷為單側卵巢囊腫。隨機將所有患者分為三組，其中A組23例，年齡23～40歲，平均（29.5±5.3）歲，腫瘤直徑3～8 cm，平均（5.2±1.1） cm；B 組23例，年齡 22～38歲，平均（28.7±4.5）歲，腫瘤直徑3～9 cm，平均（5.6±1.2） cm；C組23例，年齡21～43歲，平均（30.4±4.9）歲，腫瘤直徑2～10 cm，平均（5.5±1.0） cm。三組患者術前均月經正常，無激素類藥物治療史、內分泌及其它惡性疾病。

1.2 手術方法 患者取平臥位，氣管插管全身麻醉，頭低臀高膀胱截石位，建立氣腹，行常規卵巢囊腫剝除術鈍性剝離囊腫，手術剝離后剩余卵巢體積基本為正常卵巢大小。對于剝離面滲血及出血，A組采用單純電凝止血，B組采用單純羊腸線縫合，C組采用簡單電凝止血后再羊腸線縫合。所有手術均由兩位經驗豐富的主任醫師操作。

1.3 觀察指標 選擇卵泡刺激素（FSH ）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及陰道超聲探測竇狀卵泡F0數作為判斷卵巢儲備功能狀態的指標，同時觀察月經變化情況。患者均于術前及術后第3個月的月經周期第3天上午抽取靜脈血采用電化學發光法測定FSH、LH、E2，試劑盒為德國羅氏公司。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計量資料以（±s）形式表示，采用t檢驗， P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者激素及竇狀卵泡 F0數的比較 術前各組患者3種激素水平及竇狀卵泡 F0數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后3個月FSH值和LH值A組>B組>C組，比較差異有統計學意義 （P<0.05）；E2值和竇狀卵泡F0數C組>B組>A組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。除術后3個月C組的FSH值、LH值、竇狀卵泡F0數與術前，B組的E2值與術前之間比較，差異無統計學意義，其他組各值與術前比較，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 三組患者術前及術后3個月激素水平及竇狀卵泡F0數的比較 （±s）

表1 三組患者術前及術后3個月激素水平及竇狀卵泡F0數的比較 （±s）

*與B組比較，P<0.05； #與C組比較，P<0.05； △與術前比較，P<0.05

組別 時間 FSH（U/L） E2（pmol/L） LH（U/L） F0（個）A組（n=23） 術前 6.34±2.98 247±29 11.43±3.22 6.15±2.20術后3個月 9.24±2.11*#△ 189±24*#△ 14.27±2.98*#△ 4.13±1.46*#△B組（n=23） 術前 6.28±2.79 254±27 11.40±3.19 6.20±2.11術后3個月 7.96±2.30#△ 248±26# 13.21±2.77#△ 5.26±1.78#△C組（n=23） 術前 6.37±2.82 245±25 11.45±3.26 6.23±2.06術后3個月 6.44±2.02 318±33△ 10.37±2.53 7.35±2.09

2.2 患者的月經變化情況 經3個月的隨訪，發現A組中有5例患者出現月經異常，其中2例出現經量減少，1例經量增多，1例周期延長，1例經量減少伴淋漓不盡；B組有4例患者出現月經異常，其中1例出現經量增多，1例經期延長，1例周期延長，1例經量增多伴經期延長；C組中只有1例出現月經異常，其中1例經量增多。C組的月經異常比例明顯低于A組和B組（P<0.05），且A組和B組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 三組月經變化情況 例（%）

3 討論

腹腔鏡手術具有手術時間短，術中出血少，術后并發率低和恢復快等優點，已廣泛應用于臨床上各種外科手術。腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術切除的卵巢組織極少，對卵巢功能的影響極小，能最大的保留卵巢功能[4-5]。卵巢是女性重要的內分泌和性腺器官， 一旦受損，易出現月經異常改變，卵泡數量減少，卵母細胞質量降低， 從而導致生育能力降低，稱為卵巢儲備能力降低，進一步發展會導致卵巢功能衰竭[6-7]。因此在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術中對卵巢組織最小的損傷和最大程度地保留卵巢功能顯得尤為重要。

通常卵巢囊腫壁常與周圍組織的粘連，也與卵巢皮質粘連緊密，由于粘連部分結締組織致密， 分離囊腫過程中易造成卵巢創面出現廣泛出血、滲血。手術創傷、炎癥感染、術后粘連及局部瘢痕化均影響卵巢的血液供給，易影響卵巢皮質區內的卵泡生長、發育、成熟、排卵及黃體形成等任何一個或多個環節，使卵巢儲備功能下降[8]。因此術中止血方式非常關鍵，既要徹底止血又要保護卵巢組織避免過多損傷。縫合止血作為常規的止血方式，止血牢固，較少損傷到殘余卵巢的結構，在一定程度上能保護卵巢功能。由于腹腔鏡下縫合技術要求具有較好的操作基本功和手術技巧，因此多采用電凝止血。通過利用高頻電流對組織產生熱效應， 使組織細胞局部溫度升高產生電凝，達到止血和分離的作用[9]。但長時間廣泛的電灼易增加新的出血創面，反復過度的電灼易導致殘留卵巢皮質的損傷，破壞殘留的卵泡及皮質的血供[10]。隨著近年腹腔鏡技術的提高，鏡下縫合操作已不再成為手術的限制，然而對于術中選擇哪種止血方式更有優勢目前暫無定論。本研究中，在術中對三組患者分別采用單純電凝，羊腸線縫合及先簡單電凝后再羊腸線縫合三種止血方式。

目前研究認為，FSH、LH、E2及陰道B超測定竇卵泡數都是評價卵巢儲備功能比較敏感的指標。隨著卵巢功能的下降，FSH 和 LH 均升高，FSH 升高早于LH，而 E2是降低。竇卵泡數是成熟卵泡的前體，B超影像上一般表現為直徑<10 mm的卵泡， 正常人每個切面的竇狀卵泡數為6 ～ 7個，如竇狀卵泡數< 4個，提示卵巢儲備功能下降。本研究結果顯示，術后3個月A組的FSH和 LH值>B組>C組，E2值C組>B組>A組，竇狀卵泡個數C組>B組>A組，這些說明單純電凝止血方式可致卵巢功能的下降；羊腸線縫合止血方式對卵巢功能影響不明顯；先簡單電凝后再羊腸線縫合止血方式能最大程度地保護卵巢功能。此外，有研究認為月經過少也是卵巢儲備功能下降的先兆，筆者比較了三組患者的月經變化情況，發現C組的月經異常比例明顯低于A組和B組，且只有A組出現3例經量減少病例，這進一步證實了單純電凝止血方式可致卵巢儲備功能的下降。

因此，在實施腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術時，可采取先簡單電凝后再羊腸線縫合止血方式進行止血，能最大程度地保護卵巢儲備功能。但由于本研究例數過少，卵巢個體差異，手術操作差異，并且未能對其術后受孕情況進行長期隨訪等影響，故有待于進一步加強對術后卵巢遠期功能的研究。

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