雌三醇聯合電刺激生物反饋治療圍絕經期壓力性尿失禁的研究*

馮明月 王中潔 張燕 符碧紅

尿失禁是指客觀上能被證實的不自主地尿液流出，并構成社會和衛生問題[1]，可分類為壓力性、急迫性、混合性、充溢性尿失禁等，其中，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence， SUI）是最常見的一種，其發病率為15%～52%，而SUI在圍絕經期及絕經期女性的發生率為17.11%[2]，是圍絕經期婦女的常見疾病，對圍絕經期婦女的身體、心理及社會活動等方面產生相當大的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月-2012年9月就診于欽州市婦幼保健院婦女健康中心的圍絕經期婦女壓力性尿失禁患者140例，年齡45～65歲，無雌激素治療禁忌證，既往無泌尿系統感染、結石及腎臟病、糖尿病史，無盆腔手術史，無泌尿系畸形等。并根據盆底肌肌力檢測、尿失禁量的計算。用抽簽法隨機分為實驗組和對照組，每組70例。實驗組給予雌三醇軟膏與電刺激生物反饋治療，對照組給予電刺激生物反饋治療。兩組的年齡、治療前尿失禁量以及盆底肌肌力評級比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 治療前尿失禁情況表

1.2 檢查方法

1.2.1 臨床分度 根據壓力性尿失禁的嚴重程度可分為：（1）輕度：日常活動無尿失禁，在咳嗽、打噴嚏等腹壓突然增加時發生，尿失禁量<10 ml。（2）中度：在正常行走、正常談話時可出現尿失禁；尿失禁量10～30 ml。（3）重度：在平臥或站立時即有尿失禁，尿失禁量>30 ml[3]。

1.2.2 尿失禁量的計算 受試者排空膀胱后在會陰部放置已稱重的統一規格尿片，并在10 min內喝下500 ml白開水，前30 min正常步行，并上下一層樓梯，后30 min完成以下動作：從椅子上起立，坐下10次，用力咳嗽10次，原地跳躍1 min，下蹲10次。1 h后將尿片取出再次稱重，將實驗后的尿片重量減去實驗前的尿片重量稱為尿失禁量，以g計算。

1.2.3 盆底肌肌力檢測 用法國PHENIX低頻神經肌肉刺激治療儀（廣州杉山公司）檢測受試者盆底肌Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力。受試者收縮盆底肌肉Ⅰ類肌纖維，紅色曲線達到黃色模塊40%的高度，持續0 s肌力為0級，持續1 s肌力為1級，持續2 s肌力為2級，持續3 s肌力為3級，持續4 s肌力為4級，持續5 s肌力為5級；受試者盆底肌Ⅱ類肌纖維收縮，紅色曲線達到黃色模塊70%～90%的高度，持續0次肌力為0級，持續1次肌力為1級，持續2次肌力為2級，持續3次肌力為3級，持續4次肌力為4級，持續5次或以上肌力為5級。

1.3 治療方法

1.3.1 實驗組 進行雌三醇聯合電刺激生物反饋治療。通過廣州杉山公司的法國PHENIX低頻神經肌肉刺激治療儀進行治療，具體步驟如下：第一步，給予電刺激，頻率為50 Hz，脈寬為250 μs，其作用為喚醒患者的本體感覺、調整患者的血液循環、肌肉敏感性、神經敏感性及肌肉的數量；第二步，給予電刺激，頻率為8～32 Hz，脈寬為320～740 μs，聯合生物反饋，其目的是訓練患者學會如何收縮Ⅰ類肌纖維以及學會如何分開會陰與腹部的收縮；第三步，給予電刺激，頻率為20～80 Hz， 脈寬為20～320 μs，聯合生物反饋，其目的是訓練患者如何學習收縮Ⅱ類肌纖維，從而鍛煉Ⅱ類肌纖維肌力；第四步，讓患者跟著程序給予的Ⅰ類肌纖維以及Ⅱ類肌纖維生物反饋的訓練模塊進行訓練，其目的是加強患者的Ⅰ類肌纖維與Ⅱ類肌纖維肌力；第五步，讓患者跟著程序給予的各種不同場景的生物反饋訓練模塊進行訓練，其目的是訓練患者在各種不同場景（如上下樓梯、抱小孩、搬重物）時，盆底肌肉可以時刻處于收縮狀態從而達到不出現漏尿的效果；第六步，讓患者跟著程序給予的模擬尿急情況下的生物反饋訓練模塊進行訓練，其目的是讓患者學會在尿急而環境不允許情況下能憋住尿液以致不漏尿；第七步，讓患者跟著程序給予的A3反射生物反饋訓練模塊進行訓練，并模擬咳嗽時，盡量收縮盆底肌肉，其目的是訓練患者在咳嗽等增加腹壓的情況下收縮盆底肌肉從而不會出現漏尿；第八步，讓患者跟著程序給予的會陰-腹部協調收縮的生物反饋訓練模塊進行訓練，目的是訓練患者能夠在直立位時協調收縮會陰-腹部肌肉，避免患者為了憋尿而憋住呼吸，每次治療時間20 min，每次治療結束后將雌三醇軟膏涂抹在陰道壁，每次用藥0.5 g。治療為每周2次，15次為1個療程。

1.3.2 對照組 進行單純的電刺激生物反饋治療。具體方法同上，治療后不涂雌三醇軟膏。兩組治療后進行盆底肌肌力評級、尿失禁量計算。

1.4 療效評價標準 治愈：盆底肌力5級及/或主觀感覺無漏尿，客觀查體無壓力性尿失禁（即1 h尿墊試驗漏尿量為0）；好轉：盆底肌力提升2級及以上及/或主觀感覺漏尿好轉，1 h尿墊試驗漏尿量比以前減少50%以上；無效：盆底肌力提升1級以下及/或主觀感覺漏尿無好轉，1 h尿墊試驗漏尿量比以前減少50%以下[3]。治愈和好轉作為治療有效的評價標準。

1.5 統計學處理 本文數據應用SPSS 17.0 軟件包處理，計量資料（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

單純電刺激生物反饋治療壓力性尿失禁治療1個療程后，有效率達80%；雌三醇軟膏陰道局部給藥聯合電刺激生物反饋治療圍絕經期壓力性尿失禁治療1個療程后有效率達95.7%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=8.101，P=0.004）。兩組均無不良反應發生。見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討論

壓力性尿失禁是指在咳嗽、噴嚏、大笑、跳躍等腹壓增加情況時尿液不自主地自尿道內流出[4]，是圍絕經期婦女的常見疾病，是中老年婦女長期以來的“社交癌癥”[5]，嚴重地影響了中老年女性的生活質量及身心健康。長期以來，壓力性尿失禁以手術治療為主，然而，手術治療創傷大，手術費用高，術后并發癥多且易復發。因此，選擇一種理想的非手術治療方法是必然的趨勢。壓力性尿失禁的發病機制為盆底肌肉功能受損、肌肉韌帶松弛、泌尿生殖系統萎縮、尿道控尿機制異常，其發生與雌激素減少關系密切。因為圍絕經期女性雌激素下降，導致尿道和膀胱三角區黏膜的靜脈叢變細，黏膜上皮層由于血液供應減少而退化變薄，膀胱及陰道的上皮組織張力也因此減低，盆底肌肉萎縮[6]。治療圍絕經期女性壓力性尿失禁的關鍵在于恢復盆底肌肉功能和增加逼尿肌的穩定性[7]。通過低頻率電刺激可喚醒受損的盆底肌肉神經，可增強盆底肌肉的肌力和韌帶彈性，從而增強尿道的控尿功能。并能反射性抑制膀胱逼尿肌，使尿失禁癥狀得到控制。生物反饋通過提供反饋信息，指導患者進行正確的、更有效的盆底鍛煉以緩解癥狀。雌激素局部應用能改善泌尿生殖系統黏膜下血管供應，可以改善圍絕經期泌尿生殖道萎縮癥狀，因此可緩解壓力性尿失禁的癥狀[8]。雌三醇是一種天然雌激素，對全身作用相對較弱，而且陰道給藥可避免肝臟的首過效應，并主要在局部發揮作用，其血中濃度僅為同等劑量口服給藥的10%，對乳腺、子宮內膜等組織無明顯促增殖作用，副作用小，因此較為安全。本研究結果顯示，電刺激生物反饋治療圍絕經期壓力性尿失禁的有效率為80.0%，而雌三醇軟膏局部涂陰道壁聯合電刺激生物反饋治療圍絕經期壓力性尿失禁的有效率為95.7%，療效顯著高于單純電刺激生物反饋治療，說明雌三醇聯合電刺激生物反饋治療可增強圍絕經期壓力性尿失禁的療效，無創傷、副作用小、依從性好，提高患者生活質量和有利于其身心健康，減輕患者和家庭的負擔，是一種值得推廣的治療方法。

[1] 宋巖峰.女性壓力性尿失禁的流行病學[J].實用婦產科雜志，2003，19（2）：67.

[2] 王大鵬，王山米.產后早期尿失禁及盆底肌訓練[J].中國婦產科臨床雜志，2004，5（1）：66-68.

[3] 宋巖峰.女性壓力性尿失禁診斷和治療[M]：北京：人民軍醫出版社，2003：381.

[4] 楊玲玲.女性壓力性尿失禁的臨床特點及診治新進展[J].現代婦產科進展，2006，15（12）：941-943.

[5] 王曉瓊，韓丹丹.尿失禁的護理新進展[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（30）：4575-4577.

[6] Cotreau M M， Chennathukuz hi V M， Harris H A， et al. A study of 17beta-estradiol-regulaed genes in the vagina of postmenopausal women with vaginal atrophy[J]. Maturita，2007，58（4）：366-376.

[7] 郭云冀，莫云，陳少青.雌激素聯合低頻力電刺激與生物反饋治療圍絕經期婦女壓力性尿失禁的臨床研究[J].實用婦產科雜志，2009，25（10）：624-625.

[8] 張淑蘭，馬穎.絕經后激素治療適應證[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27（5）：328-330.