批判性思維在耳穴埋豆技術操作中的應用

吳玉玲 劉文麗 丘艷紅 王紅霞 孫小翠 蔡秀薇

評判性思維是一種能進行理性、審慎性思考，具有自主性、創造性的思維，目前被確認為知識發展、專業實踐和公眾教育必需的重要因素。2400年前，蘇格拉底曾對評判性思維進行過解釋和探究，直至20世紀30年代，德國法蘭克福學派把評判性思維作為一種批判理論和思維方式提出來，認為它有利于人們理解復雜的事實和信息，使人們獲得知識，能夠合理的指導自己的行動，此后，評判性思維引起了各學術領域的廣泛重視，包括護理學界，紛紛展開相關研究。護理學科中的批判性思維一般是指對確立護理問題及其解決方法進行有目的、有意義的自我調控判斷和反思推理過程[1-4]。中醫護理技術是以中醫基礎理論為指導，以臟腑學說為基礎，經絡學說為核心，通過刺激特定部位，以調和氣血、激發相應器官的功能來扶正祛邪[5]，護病防病，具有用具簡單、操作方便、適用廣泛、見效快、費用低、易于普及等特點。耳穴埋豆是常用的一項中醫護理技術，本部門護理人員在臨床工作實踐中，積極探討評判性思維在耳穴埋豆技術操作中的應用，取得一定的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2011年1月-12月，30名非中醫院校畢業在本部門從事中醫臨床工作的護理人員以及按隨機原則抽查住院患者共78名，其中對照組36名，觀察組42名，兩組患者年齡、性別、溝通、自理能力等差異均無統計學意義。

1.2 方法 運用評判性思維的方法對耳穴埋豆技術操作臨床運用方案進行改進，其前后分別對以上30名護理人員進行操作考核，以及觀察住院患者在耳穴留豆期間遵醫行為。

1.3 運用評判性思維改進耳穴埋豆技術操作臨床運用方案 評判性思維是在各種具體的臨床護理情境下運用反思和推理等技能對臨床護理中碰到的問題進行推論、提出結論或做出護理決策。本部門組織主管護師以上，具有5年中醫護理工作經驗人員共6名，組成耳穴埋豆技術操作改進小組，統一開放思想、以主動、負責、自信、靈活的態度，通過獨立思考結合小組討論的形式，在已有的知識經驗上，改變定式工作思維，敢于提出自己的觀點，廣泛聽取不同觀點、通過發散性思維，努力尋求多種解決問題的方法，對臨床耳穴埋豆技術操作按評判性思維基本步驟進行：找現象、質疑、分析、識別、預測、評價、決策。

1.3.1 找現象 指出現某種情況已按定性思維改進，效果欠佳。以下現象是目前在穴位埋豆技術操作中存在的問題并按定性思維進行改進與完善的情況：（1）現象一：大部分護理人員耳穴埋豆操作時，耳穴定位欠準確，并且常表現出對耳穴定位情況缺乏信心。由于護理人員沒掌握好耳穴定位，因而改進方式是加強人員培訓考核。（2）現象二：為患者貼豆后，告知患者定時按壓埋豆處，以加強療效，但經觀察發現，大部分患者未能較好自行按壓，或往往僅按壓部分穴位。由于沒落實好告知，因而改進方式是加強落實患者告知。

1.3.2 質疑 指對現象提出疑問，以尋找證據與解答。（1）針對“現象一”改進方式當中目前耳穴定位的培訓是否規范？除了培訓外應該還有方法可幫助操作人員提高耳穴定位的準確性，是什么方法呢？（2）針對“現象二”改進方式當中耳穴埋豆后操作人員的告知內容與方式能否符合患者需求？

1.3.3 分析 指尋找原因或目的，比較各因素的相同點及不同點，解釋問題的實質。（1）耳穴準確定位是保障療效的基本保證，目前接受過系統中醫知識培訓的護理人員較少，進行耳穴知識培訓是提高操作技能的重要方法，但經調查發現培訓資料缺乏統一、規范、權威及經培訓后的護理人員在操作時仍會因耳穴較密集容易將各個耳穴位置混淆。（2）經日常工作指導及督促，操作人員在耳穴埋豆后加強告知患者相關注意事項，特別是“定時按壓”，觀察及談訪患者得知由于看不到耳穴埋豆的具體位置，往往摸到才按壓，常有部分埋豆的耳穴沒按壓，以及由于沒有統一的時間要求，所以患者常會忘記自行按壓埋豆的耳穴。

1.3.4 識別 指發現問題，將問題歸類，并按重要性排序。（1）“現象一”存在主要問題是“護理人員在操作時耳穴定位不準確”，不是“護理人員未掌握常用耳穴的定位”，因為耳穴定位不準確的原因除了“護理人員未掌握常用耳穴的定位”這一原因外，還存在其他原因，如培訓后的護理人員在操作時經常將耳穴位置混淆，特別是首次為患者操作。（2）“現象二”存在主要問題是“耳穴埋豆后告知患者定時按壓耳穴的內容不具體，患者的遵醫行為有較大的隨意性”。

1.3.5 預測 指根據預見可能會發生的問題，設想一個改進方案，預計可能達到結果或目標。（1）整理文獻，規范培訓。我國耳穴診治疾病的歷史源遠流長，自春秋戰國時期的《陰陽十一脈灸經》開始就已記載有與上肢、眼、頰、咽喉相聯系的“耳脈”，之后各個時期都有關于耳與經絡臟腑關系的闡述，經兩千多年漫長實踐與發展積累出來寶貴的豐富經驗，以及現代醫家的研究與探索，至1984年止國內外報道的耳穴共有400余個[6]，但因耳穴過于繁多不利臨床規范應用，各級專家于1987年召開WHO西太區國際耳穴標準命名會議，將臨床應用廣泛、效果好的穴位篩選出來，化繁為簡，通過了《耳穴國際標準化方案》[7]。此后我國1992年發布GB/T 13734-1992《國家標準耳穴名稱與部位》，共計91穴，于1993年正式實施[8]。2006年中華中醫藥學會發布《中醫護理常規技術操作規程》，制定出中醫護理技術規程耳針法。2008年國家標準化管理委員會、國家質量檢驗檢疫總局正式發布的《針灸技術操作規范》，均制定出耳穴埋豆（耳穴壓丸）操作規范及GB/T 13734-2008《國家標準耳穴名稱與定位》，共計93穴。綜合以上最新的國家標準整合成本部門的培訓資料，并配有標準定位的教學耳穴模型，預計可達到培訓內容統一規范的目的。（2）細化量化操作流程。嘗試在操作物品準備中增加教學耳穴模型，在初次操作時或操作人員對耳穴定位沒把握時，預先復習和核對，預計可達到提高耳穴定位準確率。將囑咐患者“耳穴留豆期間定時按壓”進行量化，改為“耳穴留豆期間每日至少按壓3次，分別為晨間、午間睡醒后及晚上睡前，每穴不少于半分鐘”，并設計配有耳穴圖的健康教育單，將埋豆的耳穴位置標示告知患者，讓患者指導下操作1次。預計可達到提高患者自行按壓的效果。

1.3.6 評價 指對分析得出的主要問題進行評估，對改進方案是否達到預計的結果或目標進行質疑性檢測。本次按隨機抽查的方法對耳穴埋豆技術操作改進方案進行調查，效果較好。

1.3.7 決策 指將成效良好的方案，推薦為日常規范。本部門耳穴埋豆技術操作改進小組將改進方案具體內容及實施前后測評情況進行分析，重新修訂操作流程，具體包括操作物品準備增加教學耳穴模型及自制的耳穴埋豆健康教育單，操作程序中添加操作前核對好醫囑，操作人員自評對耳穴定位是否已掌握，必要時與教學耳穴模型核實定位，同時在健康教育單的耳穴圖上標示位置，為患者耳穴處貼豆后，操作人員手持耳穴埋豆健康教育單，予患者具體的按壓耳穴健康教育指導。修訂后的操作流程及耳穴培訓資料已具備統一規范的要求，為此在本部門進行推廣實施。

1.4 統計學處理 運用SPSS 11.0統計軟件包進行數據統計，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，計數資料進行 χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

改進方案實施前患者在耳穴留豆期間自行按壓埋豆率為22.22%（8/36），改進方案實施后為80.95%（17/42），前后比較明顯提高，差異有統計學意義（χ2=18.58，P<0.01）。護理人員耳穴定位準確明顯改善，技術操作考核評分明顯提高。見表1。

3 討論

3.1 中醫護理技術的傳承受我國傳統文化的影響，幾千年的文化習俗注重尊重師長，強調尊重權威，“求穩趨同”、不敢冒險，束縛了批判性思維的發展[9-10]。中國因而本部門護理人員積極轉變觀念、思考方法，美國成人教育、批判性思維專家Brookfield教授指出：“批判性的討論是以一種開放的心態反復斟酌有價值的觀點，使這些觀點經受懷疑、爭辯以及反駁等一系列過程”，是參與者相互啟發、思想相互碰撞的過程，揭示出任何一個復雜問題下所隱藏的眾多不同觀點，對不同觀點進行批判的過程也是理解逐步深化的過程[11]，經啟發本部門篩選相應資歷人員組成改進小組，并以小組討論的形式進行實踐批判性思維，取得良好效果。

表1 護理人員耳穴埋豆技術操作考核評分比較（±s） 分

表1 護理人員耳穴埋豆技術操作考核評分比較（±s） 分

時間 耳穴定位得分 總得分改進方案實施前 1.30±0.47 87.20±6.31改進方案實施后 3.35±0.99 94.24±2.57 t值 10.79 6.58 P值 <0.01 <0.01

3.2 從本次結果可見，運用批判性思維改進耳穴埋豆技術操作臨床運用方案的實施，使該項技術培訓得到進一步統一和規范，技術質量得到提升，使患者受益，護理人員的臨床操作更加符合臨床與患者的需求、同時豐富了中醫護理技術質量管理的方法。

3.3 本次批判性思維應用的步驟包括找現象、質疑、分析、識別、預測、評價、決策，其中“質疑、分析、識別”是關鍵步驟，批判性思維主要體現在這些過程中，在找出某一臨床現象后，著眼于臨床與患者的需求，敢于質疑，基于經驗，極力透過現象找本質與繞過定式思維進行思考。通過本次實踐活動，摸索與總結批判性思維在臨床工作的應用程序，有利于今后在更多更復雜的護理實踐中運用批判性思維，促進中醫護理的繼承與發展。

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