治療高血壓腦出血的術(shù)式選擇及療效分析

劉志民

高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是神經(jīng)外科常見危重急癥，手術(shù)清除血腫是最有效的治療手段[1]。不同的手術(shù)方式，其臨床療效存在差別。近年來，本研究應(yīng)用小骨窗開顱清除術(shù)治療HCH 40例，綜合療效優(yōu)于去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年6月收治的HCH患者77例，男 49例，女28例；年齡36～81歲，平均(58.4±11.2)歲；均所有患者有明確的高血壓病史，經(jīng)顱腦CT確診，符合第4屆全國腦血管病學會高血壓腦出血診斷標準[2]，血腫量12～87mL，平均(68.5±14.5)mL；發(fā)病至手術(shù)時間：4～32h，平均(17.3±12.5)h。隨機分為兩組：觀察組40例，對照組37例。兩組患者的年齡、性別、病情、手術(shù)時間等，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法[3]所有患者均行手術(shù)治療，以頭顱CT確定血腫部位，全麻，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)后均保持血壓穩(wěn)定，控制顱內(nèi)壓。

1.2.1 觀察組 采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)：在血腫部位最近處頭皮開4cm切口，撐開頭皮，鉆孔咬開骨窗3cm×3cm，“十”字形切開硬腦膜，顯微鏡下避開功能區(qū)及腦皮層較大血管，入血腫腔清除血腫。術(shù)后留置引流管1～2d，縫合硬腦膜和全層頭皮。

1.2.2 對照組 行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)：游離皮瓣后，顱骨開窗6cm×8cm，瓣狀剪開硬膜翻向靜脈竇，切開皮頂3cm左右進入血腫腔，吸凈血腫，電凝止血，血腫壁覆蓋止血紗布，硬膜懸吊后顳肌減張縫合，硬膜外置引流。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量,術(shù)前和術(shù)后15d參照文獻[3]進行臨床神經(jīng)功能缺損評分。

1.4 療效判定標準[3](1)治愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘度0級；(2)顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘度1～3級；(3)進步：功能缺損評分減少18%～45%；(4)無效：功能缺損評分減少＜18%。總有效率=治愈+顯著進步+進步。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差()表示，計量資料比較用t檢驗，組間計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 兩組各死亡5例，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 手術(shù)情況及神經(jīng)功能缺損評分 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量顯著少于對照組(P＜0.05)，術(shù)前神經(jīng)功能缺損評分兩組差異顯著性(P＞0.05)，存活的67例患者中，住院時間和神經(jīng)功能缺損評分觀察組顯著少于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況及神經(jīng)功能缺損評分比較()

表2 兩組手術(shù)情況及神經(jīng)功能缺損評分比較()

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(h) 術(shù)中出血量(mL) 住院時間(d) 神經(jīng)功能缺損評分術(shù)前 術(shù)后15d對照組 37 2.84±1.27 186.87±12.43 22.49±5.71 38.5±8.25 27.7±8.24觀察組 40 1.05±0.56 47.38±5.72 11.54±2.38 38.1±6.24 14.7±7.54 t值 9.876 13.785 8.657 0.872 7.578 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)逐漸成了治療HCH的主要手段，術(shù)式包括小骨窗開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、錐顱碎吸置管引流術(shù)、立體定向抽吸血腫引流術(shù)和腦室穿刺外引流術(shù)[4]。手術(shù)治療的核心及時消除血腫、降低顱內(nèi)壓，受患者凝血功能、出血部位、血腫形態(tài)及血壓控制程度等因素影響，術(shù)式的選擇對療效有直接決定作用[5]。抽吸引流雖屬微創(chuàng)，但大多存在再出血風險，小骨窗開顱血腫清除術(shù)直接徹底清除血腫，再出血風險相對較小，且根據(jù)CT精確定位設(shè)計切口，配合顯微鏡等先進設(shè)備，減少了手術(shù)的盲目性，因而手術(shù)創(chuàng)傷小，基本無醫(yī)源性損傷。大骨開顱創(chuàng)傷大，預(yù)后差[6]，本觀察中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分顯著少于對照組(P＜0.05)，證實小骨窗開顱清除術(shù)治療HCH綜合療效優(yōu)于去骨瓣減壓術(shù)。

HCH病情復(fù)雜，治療方式尚存爭議，就外科治療手段而言，也難以斷言哪種術(shù)式最佳，小骨窗開顱血腫清除術(shù)不必作顱骨缺損修補，用時短，術(shù)中出血量少但止血和減壓效果稍差，對一些內(nèi)科治療加重后始轉(zhuǎn)入、處于腦疝及腦疝前期的患者效果較好，對血腫量較大，血腫部位進入功能區(qū)較深的，血腫清除依然不徹底，因此，手術(shù)治療HCH充分考慮手術(shù)適應(yīng)證，選擇適當?shù)氖中g(shù)時機[7]，根據(jù)臨床經(jīng)驗，小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)主要適用于基底節(jié)區(qū)的豆紋動脈的細小分支的破裂出血，出血部位不深，術(shù)前病情分級在Ⅱ～Ⅲ級者[8]，這樣既不易損傷主干，止血又可靠。

總之，只要手術(shù)適應(yīng)證相符，小骨窗清除術(shù)是目前高血壓性腦出血較理想的術(shù)式之一，這還需要多中心、大樣本研究進一步證實。手術(shù)治療高血壓腦出血患者要根據(jù)手術(shù)技術(shù)條件，患者病情選擇合適的手術(shù)方式及時機。

[1]左光銀,于宏偉,袁玉會,等.不同術(shù)式治療高血壓腦出血的療效比較[J].中國醫(yī)科大學學報,2012,41(6):565-566.

[2]中華神經(jīng)科雜志編輯部.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[3]孟輝,郭世文,董根柱.三種手術(shù)方式治療高血壓腦出血療效觀察[J].當代醫(yī)學,2010,16(6)：58-60.

[4]楊生,李文華,朱燦偉,等.大骨瓣減壓救治重型高血壓腦出血50例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2010,16(12):12-13.

[5]黃偉豪.兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血患者的療效觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2011,17(11):1318-1321.

[6]余增玉.去骨瓣減壓在顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(8):60-61.

[7]孟啟勇.不同手術(shù)方法治療高血壓性腦出血的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(3):62-63.

[8]謝云杰,劉興波.高血壓腦出血外科治療進展[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(7):134-135.