治療高血壓腦出血的術式選擇及療效分析

劉志民

高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HCH)是神經外科常見危重急癥，手術清除血腫是最有效的治療手段[1]。不同的手術方式，其臨床療效存在差別。近年來，本研究應用小骨窗開顱清除術治療HCH 40例，綜合療效優于去骨瓣減壓血腫清除術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月-2013年6月收治的HCH患者77例，男 49例，女28例；年齡36～81歲，平均(58.4±11.2)歲；均所有患者有明確的高血壓病史，經顱腦CT確診，符合第4屆全國腦血管病學會高血壓腦出血診斷標準[2]，血腫量12～87mL，平均(68.5±14.5)mL；發病至手術時間：4～32h，平均(17.3±12.5)h。隨機分為兩組：觀察組40例，對照組37例。兩組患者的年齡、性別、病情、手術時間等，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法[3]所有患者均行手術治療，以頭顱CT確定血腫部位，全麻，常規消毒鋪巾，術后均保持血壓穩定，控制顱內壓。

1.2.1 觀察組 采用小骨窗開顱血腫清除術：在血腫部位最近處頭皮開4cm切口，撐開頭皮，鉆孔咬開骨窗3cm×3cm，“十”字形切開硬腦膜，顯微鏡下避開功能區及腦皮層較大血管，入血腫腔清除血腫。術后留置引流管1～2d，縫合硬腦膜和全層頭皮。

1.2.2 對照組 行去骨瓣減壓血腫清除術：游離皮瓣后，顱骨開窗6cm×8cm，瓣狀剪開硬膜翻向靜脈竇，切開皮頂3cm左右進入血腫腔，吸凈血腫，電凝止血，血腫壁覆蓋止血紗布，硬膜懸吊后顳肌減張縫合，硬膜外置引流。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間和術中出血量,術前和術后15d參照文獻[3]進行臨床神經功能缺損評分。

1.4 療效判定標準[3](1)治愈：神經功能缺損評分減少91%～100%，病殘度0級；(2)顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘度1～3級；(3)進步：功能缺損評分減少18%～45%；(4)無效：功能缺損評分減少＜18%?？傆行?治愈+顯著進步+進步。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0軟件，數據以均數±標準差()表示，計量資料比較用t檢驗，組間計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 兩組各死亡5例，觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 手術情況及神經功能缺損評分 觀察組手術時間、術中出血量顯著少于對照組(P＜0.05)，術前神經功能缺損評分兩組差異顯著性(P＞0.05)，存活的67例患者中，住院時間和神經功能缺損評分觀察組顯著少于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況及神經功能缺損評分比較()

表2 兩組手術情況及神經功能缺損評分比較()

組別 例數 手術時間(h) 術中出血量(mL) 住院時間(d) 神經功能缺損評分術前 術后15d對照組 37 2.84±1.27 186.87±12.43 22.49±5.71 38.5±8.25 27.7±8.24觀察組 40 1.05±0.56 47.38±5.72 11.54±2.38 38.1±6.24 14.7±7.54 t值 9.876 13.785 8.657 0.872 7.578 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

隨著神經外科技術的不斷發展，手術逐漸成了治療HCH的主要手段，術式包括小骨窗開顱血腫清除術、去骨瓣減壓術、錐顱碎吸置管引流術、立體定向抽吸血腫引流術和腦室穿刺外引流術[4]。手術治療的核心及時消除血腫、降低顱內壓，受患者凝血功能、出血部位、血腫形態及血壓控制程度等因素影響，術式的選擇對療效有直接決定作用[5]。抽吸引流雖屬微創，但大多存在再出血風險，小骨窗開顱血腫清除術直接徹底清除血腫，再出血風險相對較小，且根據CT精確定位設計切口，配合顯微鏡等先進設備，減少了手術的盲目性，因而手術創傷小，基本無醫源性損傷。大骨開顱創傷大，預后差[6]，本觀察中，觀察組手術時間、術中出血量、住院時間和術后神經功能缺損評分顯著少于對照組(P＜0.05)，證實小骨窗開顱清除術治療HCH綜合療效優于去骨瓣減壓術。

HCH病情復雜，治療方式尚存爭議，就外科治療手段而言，也難以斷言哪種術式最佳，小骨窗開顱血腫清除術不必作顱骨缺損修補，用時短，術中出血量少但止血和減壓效果稍差，對一些內科治療加重后始轉入、處于腦疝及腦疝前期的患者效果較好，對血腫量較大，血腫部位進入功能區較深的，血腫清除依然不徹底，因此，手術治療HCH充分考慮手術適應證，選擇適當的手術時機[7]，根據臨床經驗，小骨窗顱內血腫清除術主要適用于基底節區的豆紋動脈的細小分支的破裂出血，出血部位不深，術前病情分級在Ⅱ～Ⅲ級者[8]，這樣既不易損傷主干，止血又可靠。

總之，只要手術適應證相符，小骨窗清除術是目前高血壓性腦出血較理想的術式之一，這還需要多中心、大樣本研究進一步證實。手術治療高血壓腦出血患者要根據手術技術條件，患者病情選擇合適的手術方式及時機。

[1]左光銀,于宏偉,袁玉會,等.不同術式治療高血壓腦出血的療效比較[J].中國醫科大學學報,2012,41(6):565-566.

[2]中華神經科雜志編輯部.腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[3]孟輝,郭世文,董根柱.三種手術方式治療高血壓腦出血療效觀察[J].當代醫學,2010,16(6)：58-60.

[4]楊生,李文華,朱燦偉,等.大骨瓣減壓救治重型高血壓腦出血50例臨床分析[J].當代醫學,2010,16(12):12-13.

[5]黃偉豪.兩種手術方式治療高血壓腦出血患者的療效觀察[J].國際醫藥衛生導報,2011,17(11):1318-1321.

[6]余增玉.去骨瓣減壓在顱內血腫清除術中的應用[J].中國實用醫藥,2011,6(8):60-61.

[7]孟啟勇.不同手術方法治療高血壓性腦出血的臨床觀察[J].現代醫院,2009,9(3):62-63.

[8]謝云杰,劉興波.高血壓腦出血外科治療進展[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(7):134-135.