非痰標本臨床主要病原菌分布及藥物耐藥性分析

張爽，辛力華，張瓊芳，陳高莉

（成都中醫藥大學附屬醫院檢驗科，成都 610072）

由于痰中分離出的病原菌可能會受到正常菌群或定植菌的干擾，對其臨床價值有些影響，臨床意義相對偏低。筆者現對臨床價值較高的非痰標本中分離出的病原菌分布現狀和耐藥情況做一總結和分析，現報道如下。

1 材料和方法

1.1 細菌來源

本醫院2011年1月1日～2012年12月31日從非痰標本，包括血液、尿液、分泌物標本、引流液標本、胸、腹水標本、導管標本、膽汁標本、膿標本及吸取物標本（已剔除同一患者同一標本中的重復菌株）分離鑒定出常見病原菌1 859株。

1.2 儀器與試劑

法國生物梅里埃公司生產的VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀及配套的細菌鑒定和藥敏試驗卡。

1.3 細菌鑒定及藥敏方法

細菌鑒定及藥敏試驗采用VITEK 2Compact全自動微生物分析儀，按儀器說明分析抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC），藥敏結果判定符合美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）標準。真菌用科瑪嘉念珠菌顯色培養基及VITEK 2Compact YST卡鑒定到種，藥敏試驗用ATB FUNGU 3真菌藥敏板條測定。

1.4 質控菌株

糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌ATCC25922、霍氏腸桿菌ATCC700323、鉛黃腸球菌ATCC700327、白色念珠菌ATCC14053、銅綠假單胞菌ATCC27853。菌株購自美國標準生物品收藏中心。

1.5 統計學方法

采用WHONET 5.6軟件進行數據統計分析（剔除重復菌），2011年與2012年陽性檢出率之間的比較采用u檢驗，各病原菌的檢出率差異采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各種標本分離病原菌的分布狀況

2011年1月1日～2012年12月31日所有標本分離病原菌（剔除重復菌株）4 360株，2011年1 917株（43.97%），2012年2 443株（56.03%）；兩年間非痰標本共1 859株，其中2011年733株（39.43%），2012 年 1 126 株（60.57%）；痰標本2 501株，2011年1 184株（47.34%），2012年1 317株（52.66%）。2011年痰標本占本年度所有標本的61.75%，非痰標本占38.25%；2012年痰標本占本年度所有標本的53.91%，非痰標本占46.09%；兩年所有標本中，痰標本2 501株，占57.36%，非痰標本為1 859，占42.64%（見表1）。

表1 2011～2012年各種標本分離病原菌的分布率

2.2 非痰標本常見病原菌構成比

2011～2012年非痰標本檢出病原菌1 859株，分離率達前5位的分別是大腸埃希菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和光滑念珠菌。而2011年的分離率占前5位是大腸埃希菌、白色念珠菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌；2012年占前5位是大腸埃希菌、白色念珠菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌和光滑念珠菌（見表2）。

2.3 常見病原菌藥敏結果

2.3.1 腸桿菌科細菌 2011～2012年大腸埃希菌產ESBLs的檢出率分別為52.0% 和54.3%，肺炎克雷伯菌ESBLs檢出率分別為40.0%和30.8%。4種腸桿菌細菌對17種抗生素中，大腸埃希菌、奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥率＞50%的抗生素有：氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、慶大霉素、四環素、復方新諾明等；大腸埃希菌、奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌耐藥率＜30%的抗生素有：阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟及碳青霉烯類。4種腸桿菌細菌中陰溝腸桿菌耐藥現象較嚴重，僅對碳青霉烯類及頭孢吡肟、阿米卡星、呋喃妥因抗生素耐藥率＜30%。哌拉西林：大腸埃希菌耐藥率＞50%，奇異變形桿菌耐藥率＜30%。環丙沙星：大腸埃希菌耐藥率＞50%，陰溝腸桿菌耐藥率＜30%。阿米卡星：四種腸桿菌細菌耐藥率均＜20%。碳青霉烯類：奇異變形桿菌對亞胺培南耐藥率＞70%；陰溝腸桿菌對厄他培南耐藥率為20%，其余亞胺培南、厄他培南及美羅培南耐藥率均＜10%（見表3）。

表3 腸桿菌科細菌對主要抗菌藥物耐藥率

2.3.2 葡萄球菌屬 2011～2012兩年非痰標本中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率分別為25.5%和32.2%；耐甲氧西林表皮葡萄球菌的檢出率分別為91.3%和75.0%；耐甲氧西林溶血葡萄球菌檢出率分別為94.4%和100%。3種葡萄球菌耐藥率＞50%的抗生素有：青霉素G、慶大霉素、紅霉素；耐藥率＜30%的抗生素有：利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀、呋喃妥因、替加環素；其中尚未出現耐藥菌株的抗生素有：萬古霉素、替加環素；除了2011年金黃色葡萄球菌外，其他葡萄球菌耐藥率為0.0%的抗生素有：利奈唑胺、呋喃妥因。對環丙沙星耐藥率＞60%的細菌為表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌；對莫西沙星耐藥率＞60%的細菌為溶血葡萄球菌（見表4）。

表4 葡萄球菌屬細菌對主要抗菌藥物耐藥率

2.3.3 腸球菌屬 兩年非痰標本中屎腸球菌的耐藥性明顯高于糞腸球菌，11種抗生素中屎腸球菌僅對利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀及替加環素耐藥率＜10%，萬古霉素在30%左右，其余抗生素耐藥率均＞50%；糞腸球菌耐藥率＞70%的抗生素有：紅霉素、奎奴普丁/達福普汀、四環素；耐藥率＜30%的抗生素有：青霉素G、氨芐西林、呋喃妥因、替加環素、利奈唑胺及萬古霉素。尚未出現耐藥菌株的抗生素僅有替加環素。2012年屎腸球菌及糞腸球菌對萬古霉素耐藥率對比2011年下降趨勢明顯（見表5）。

表5 腸球菌屬細菌對主要抗菌藥物耐藥率

2.3.4 非發酵菌屬 臨床分離以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主。鮑曼不動桿菌耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌，多重耐藥均較嚴重。13種抗生素中鮑曼不動桿菌僅對阿米卡星耐藥率＜20%，其余11種耐藥率均＞50%，對亞胺培南、美羅培南耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌除對復方新諾明、四環素、呋喃妥因、頭孢曲松天然耐藥外其余9種抗生素耐藥率均＜40%；2012年對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、環丙沙星耐藥率均低于2011年。此兩種菌對碳氫霉烯類耐藥率均逐年上升（見表6）。

2.3.5 假絲酵母菌屬 兩年的白假絲酵母菌對5種抗真菌藥耐藥率平均＜10%；4種假絲酵母菌中除克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥外，其余耐藥率均在35%以下，呈逐年上升趨勢（見表7）。

表6 非發酵菌群細菌對主要抗菌藥物耐藥率

3 討論

由表1可見，2011年痰標本占本年度所有標本的61.75%，非痰標本占38.25%；2012年痰標本占本年度所有標本的53.91%，非痰標本占46.09%；2011～2012年兩年間非痰標本共1 859株，其中2011 年 733 株 （39.43%），2012 年 1 126 株（60.57%），比2011年上升了21.14%。雖然兩年間痰標本的送檢率均＞非痰標本，但已體現出非痰標本送檢率逐年上升。細菌標本來源中，前5位依次是痰液、尿液、血液、分泌物和膿液［1］，非痰標本相對痰標本而言，只要在嚴格按照全國臨床檢驗操作規程進行采樣、送檢的前提下，分析其分離的病原菌及耐藥性，就能有效控制醫院感染及指導臨床合理使用抗生素。

由表2可見，兩年間分離菌株構成比無明顯差異，分離率總體變化不大，分離率達前5位的是大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和光滑假絲酵母菌，而2011年和2012年的分離率在第5位上有差異：2011年是肺炎克雷伯菌，2012年是光滑念珠菌。比較前8位分離菌株：2012年較2011年除肺炎克雷伯菌外，大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、光滑假絲酵母菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的分離株數均有增加。非痰標本中銅綠假單胞及鮑曼不動桿菌的檢出率明顯低于痰標本，可能與細菌分布有關，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌在臨床上容易引起呼吸道感染，是主要感染部位之一［2－4］。

表7 假絲酵母菌對抗真菌藥物耐藥率

見表3可見，腸桿菌科細菌對主要抗菌藥物耐藥率，兩年間耐藥率水平較穩定，甚至2012年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌部分抗菌藥較2011年的耐藥率略有降低（包括亞胺培南），陰溝腸桿菌也是略有降低，對厄他培南耐藥率由23.8%降為16.7%，而對美羅培南、亞胺培南由0.0%提升為5.6%；奇異變形桿菌對亞胺培南耐藥率由77.8%提升為94.4%，值得高度重視。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南、厄他培南及美羅培南耐藥率均＜10%。查閱原始數據鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌多重耐藥現象嚴重（鮑曼不動桿菌多重耐藥率為73.9%，銅綠假單胞菌多重耐藥率為36.1%，）。表6顯示鮑曼不動桿菌耐藥程度比銅綠假單胞菌要嚴重得多，如哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟及環丙沙星等，對亞胺培南的耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌。兩種菌2012年亞胺培南和美洛培南的耐藥率較2011年均有不同程度的提高，必須注意監測分析。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的檢出率分別為25.5%和32.2%，明顯低于痰標本（查閱原始數據為48.3%）；溶血葡萄球菌耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌。兩年比較，溶血葡萄球菌2012年耐藥率較2011年有升高；金黃色葡萄球菌2012年耐藥率較2011年有下降。屎腸球菌對萬古霉素耐藥率高于25%，雖然屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌，就屎腸球菌兩年間而言，2012年多數抗菌藥耐藥率較2011年均有不同程度下降，尤其是萬古霉素耐藥率下降了7.8%，值得關注。

有文獻［5－7］報道光滑念珠菌在某些地區已成為僅次于白色念珠菌的第2或第3位常見念珠菌，本文假絲酵母菌屬分布與此報道相符合。表7顯示兩年中白假絲酵母菌對5種抗真菌藥耐藥率平均低于10%；4種假絲酵母菌中除克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥外，其余耐藥率均在35%以下，但是均呈逐年上升趨勢。

盡管痰培養送檢率目前仍有優勢，但醫務人員均已有所認識［8－10］：由于痰標本干擾因素較多，使標本質量難以控制，導致其臨床價值偏低，所以應該發揮實驗室的有效作用，提升送檢臨床價值高的非痰標本（尤其是機體無菌部位）做細菌培養鑒定及藥敏檢測。

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