不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響

曾 蕾 賀 濤 (婁底市中心醫院麻醉科，湖南 婁底 417000)

術后認知功能障礙(POCD)是指患者手術后出現的中樞神經系統并發癥，常見于經歷大型手術的老年患者，臨床表現主要有精神錯亂、焦慮、人格改變以及記憶受損，這種認知功能、獨立能力及技巧的變化稱為POCD〔1～3〕。由于手術類型和麻醉方法的不同，患者認知功能的損害程度各有不同，POCD對患者正常生活有一定影響。本文旨在比較不同麻醉方法對非心臟疾病老年患者術后早期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年1月在我院行擇期手術的老年患者120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡65～85歲，平均(71.2±3.7)歲，男89例，女31例，隨機分為局麻組(48例)、硬麻組(40例)和全麻組(32例)。無明顯的呼吸、循環系統疾病，排除有精神、神經系統疾病病史或服用相應藥物者。三個組別在性別、年齡、體重、手術時間、手術類型等方面的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者入手術室前0.5 h肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。全麻組:給以0.1 mg/kg咪達唑侖、0.1 mg/kg芬太尼、3 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg維庫溴銨，順序麻醉誘導，維持期需吸入1% ～2%的異氟烷，并視具體情況適時靜脈注射芬太尼和維庫溴銨。硬麻組:選擇椎管間隙穿刺，成功穿刺后，給2%利多卡因和0.33%丁卡因混合液，按照手術要求控制麻醉水平。局麻組:給0.5%利多卡因，局部浸潤注射麻醉，總量不超過400 mg。

1.3 觀察指標 應用簡易智能量表(MMSE)分別于術前和術后1 d、3 d、5 d評定患者的認知功能。具體項目包括定向力(10項)、記憶力(3項)、注意力及計算力(5項)、回憶(3項)和語言(9項)。

1.4 統計學方法 采用SPSS10.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 各組術后認知功能變化的比較 全麻組術后1 d、3 d的MMSE評分與術前相比較差異顯著(P＜0.05)，與硬麻組及局麻組術后1 d、3 d結果相比差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 全麻組、硬麻組和局麻組發生POCD的比較 POCD發生率為10%(12例)，其中局麻組發生率為4.17%(2例)，硬麻組發生率為7.5%(3例)，全麻組發生率為21.88%(7例)。全麻組與其他兩組有顯著差異(P＜0.05)。

表1 各組患者手術期MMSE評分比較(±s)

表1 各組患者手術期MMSE評分比較(±s)

與術前比較:1)P＜0.05;與全麻組比較:2)P＜0.05

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d局麻組 48 23.2±2.4 23.0±2.52)22.8±2.42)22.9±2.4硬麻組 40 23.0±2.3 23.0±2.42)22.9±2.62) 23.0±2.6全麻組 32 23.0±2.4 22.2±2.41)22.5±2.71)22.9±2.6

3 討論

目前臨床上對術后認知功能障礙的評估方法有很多種，但尚不具備標準的評價體系。MMSE具有較高的可信性和有效性，并且容易操作，對評價老年患者術后對認知功能的影響很適用〔4〕。

POCD的發病機制尚未清楚，以往的相關研究提出了一些可能與POCD發病相關的因素，主要有手術創傷、基礎疾病、年齡、術后并發癥〔5，6〕、手術類型、術前用藥的劑量、圍術期低血壓、低氧血癥以及不同麻醉藥物等〔7〕，認為POCD的發病是由多種發病因素協同作用引發的。

全麻組患者術后全麻藥的殘留有關，殘留的麻醉藥可能改變中樞神經系統的活性，因此在全麻藥的選擇過程中，應針對老年人的特質選擇適合的全麻藥。研究顯示全身+硬膜外復合麻醉技術是今年來應用廣泛的麻醉方法，一方面可減少全身麻醉藥的用量，另一方面可有效減輕術后鎮痛，理論上更有利于減少術后POCD的發生〔8〕。

1 李鳳林，趙志英，張永林.3種不同麻醉方法對老年患者術后急性期認知功能影響的比較〔J〕.包頭醫學院學報，2010;26(5):49-51.

2 Zhonghua Hu，Yangwen Ou，Kaiming Duan，et al.Inflammation:a bridge between postoperative cognitive dysfunction and Alzheimer's disease〔J〕.Med Hypotheses，2010;74(4):722-4.

3 Funder KS，Steinmetz J，Rasmussen LS.Cognitive dysfunction after cardiovascular surgery〔J〕.Minerva Anestesiol，2009;75(5):329-32.

4 楊純勇，易 斌，郭 巧，陶國才.術后認知功能障礙的臨床評估工具進展〔J〕.重慶醫學，2010;39(17):2319-21.

5 呂金英，周海燕.不同麻醉方法對老年患者術后認知功能障礙的影響〔J〕. 中國老年學雜志，2011;31(4):677-9.

6 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008;108(1):18-30.

7 黃志蓮，張旭彤，劉華程，李 軍.不同麻醉方法對老年患者術后早期認知功能的影響〔J〕.溫州醫學院學報，2006;36(6):573-5.

8 潘麗峰，王東信，李 軍.不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術后早期認知功能的影響〔J〕.北京大學學報，2006;38(5):510-4.