TVT-O治療老年女性壓力性尿失禁的療效

付建紅 郭尚云 楊曉輝 翟旭華 (鄭州大學第五附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450052)

壓力性尿失禁(SUI)是指正常狀態下無遺尿，而腹壓突然增加時尿液自動流出，是盆底功能障礙性疾病的一種，隨年齡的增長發病率呈上升趨勢。據統計，60歲以上女性尿失禁發病率高達66%，其中SUI約占60%〔1〕，嚴重影響女性的生活質量及身心健康。本研究旨在探討經陰道-閉孔尿道中段無張力懸吊術(TVT-O)治療老年女性SUI的療效、安全性及圍術期管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2011年12月在鄭州大學第五附屬醫院婦產科因SUI行TVT-O手術，年齡＞60歲的53例患者的病歷資料。年齡(65.2±9.8)歲，絕經時間(13.2±7.2)年，病程(7.46±6.22)年，體重指數(25.8±2.9)kg/m2，產次(2.9±1.8)次，陰道順產52例，剖宮產1例。中度SVI 18例(33.9%)，重度SVI 35例(66.1%);盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)。Ⅰ期 10例(18.8%)，Ⅱ期 18例(33.9%)，Ⅲ期12例(22.6%)，Ⅳ期1例(1.8%)。合并糖尿病16例(30.1%)，高血壓 22例(41.5%)，冠心病 3例(6.67%)。

1.2 方法

1.2.1 記錄內容 患者的年齡、絕經時間、體重指數、出現尿失禁的時間、生育史、術前尿失禁癥狀嚴重程度、手術時間、術后并發癥、合并內科疾病及盆腔器官脫垂情況、術后排尿情況、手術前后婦女尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分。

1.2.2 SUI診斷及分度標準〔2〕主觀上存在腹壓突然增大時不自主排尿;查體壓力試驗及指壓試驗陽性;尿動力學檢查排除急迫性、充盈性尿失禁。輕度:尿失禁發生在咳嗽及打噴嚏時，至少2次/w;中度:尿失禁發生在快步行走等日常活動時;重度:在站立位時即發生尿失禁。

1.2.3 治療情況 術前準備:合并內科疾病患者積極請相關科室會診，控制血糖＜8.0 mmol/L，血壓穩定，術前1 w陰道局部應用雌三醇軟膏。具體手術方法同參考文獻〔3〕。采用美國強生醫療有限公司的TVT-O裝置，術中注意切開陰道全層;吊帶寧松勿緊，行盆底重建的患者盡量不切除陰道壁組織，術前0.5 h應用抗生素，術后預防用藥不超過48 h，必要時延長，尿管視具體術式保留1～5 d，單純行TVT-O保留尿管24 h拔除，監測血糖、血壓;術后陰道局部繼續應用雌三醇軟膏，術后第1周1次/d，1 w后2次/w，連用3個月，之后1次/w至術后1年，0.2 g/次。出院宣教:告知盆底肌肉鍛煉方法，1年內1次/2 w電話詢問鍛煉情況。

1.2.4 療效評價標準 治愈:患者術后無漏尿;改善:腹壓增加時不經常的少量漏尿，患者對結果滿意，癥狀得到改善;無效:患者仍大量漏尿，嚴重影響生活質量〔4〕。隨訪:術后0.5、1年記錄排尿情況，填報ICI-Q-SF評分表，完善電子表格。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示，比較用t檢驗。

2 結果

2.1 手術情況 單純行TVT-O手術22例，同時子宮切除和(或)陰道壁修補26例，同時行子宮切除+盆底重建5例，TVTO手術平均時間(20.4±10.8)min，出血(26.7±11.1)ml，所有手術均過程順利，均無膀胱、直腸及大血管損傷。

2.2 術后情況 術后尿潴留1例，右側腹股溝處隱痛1例，對癥處理后好轉，無1例切口感染。

2.3 術后隨訪情況 吊帶無1例侵蝕及外露，排尿情況主觀治愈47例(88.6%)，改善6例(11.4%)。ICI-Q-SF評分較術前對比差異顯著。見表1。

表1 手術前后ICI-Q-SF評分(± s，n=53)

表1 手術前后ICI-Q-SF評分(± s，n=53)

組別 總評分 頻度評分 程度評分 生活質量評分術前12.8±2.8 3.1±0.6 3.5±1.1 6.1±1.6術后 0.9±1.84 0.2±0.2 0.4±0.6 0.3±0.7 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

由于妊娠、產傷、絕經后雌激素水平降低，引起慢性、進行性神經肌肉功能障礙，致使盆底支持組織功能受損、韌帶松弛，導致膀胱頸尿道過度移動及尿道括約肌功能不全，進而出現壓力性尿失禁〔5，6〕。SUI治療的關鍵在于修補膀胱頸及尿道的支持力量，重建尿道膀胱后角，增加尿道長度。TVT-O術式即是在此理論基礎上逐漸完善的。Delmas等〔7〕報道TVT-O治療250 例SUI，療效優異。國內陸葉〔8〕、王飚等〔9〕應用TVT-O 治療女性SUI治愈率均在90%以上。本研究顯示治愈率88.6%，可能與本研究對象年齡偏大有關。ICI-Q-SF評分較術前差異顯著，明顯改善了患者的生活質量。

TVT-O的穿刺路徑是由尿道外口內的尿道陰道間隙向側方進入坐骨直腸窩前隱窩，然后借助“翼狀擋板”，在與尿道矢狀面呈45°的方向繞過坐骨恥骨支的上段，緊貼骨面穿透閉孔。Delmas等〔7〕研究發現此路徑位于會陰和盆腔的分隔——肛提肌的淺面，并未進入恥骨后隙，故不會損傷盆腔內的膀胱、血管及神經。本研究對象手術前后均局部應用雌激素，術中注意體位擺放，按解剖層次切開陰道全層，盡量不切除或少切除陰道壁組織，術中給予預防性應用抗生素，無膀胱、直腸及大血管損傷，術后無吊帶侵蝕及外露，并發癥少。朱亞飛〔10〕等Meta分析亦顯示TVT-O術式血腫和膀胱損傷的風險性減小。

SUI發病率和嚴重程度均隨年齡增加而增加，提示SUI的發生與雌激素缺乏和年齡有關〔11〕。基于此理論基礎，本組手術前后注意局部補充雌激素，患者出院后加強宣教，指導其盆底功能鍛煉，降低了手術并發癥。60歲以上多合并內科疾患，本資料顯示術前積極治療內科并發癥，控制血糖、血壓等指標，并未增加手術風險及術后并發癥發生率。

綜上所述，TVT-O手術操作簡便，手術時間短，出血少，并發癥少，近期療效滿意，對患者生活質量有很大改善，加強圍術期管理及術后宣教，并未增加老年女性手術風險，不影響術后療效。

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2 曹澤毅.中華婦產科學臨床版〔M〕.北京:人民衛生出版社，2010:419.

3 de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence:transobturator vaginal tape inside-out〔J〕.Eur Urol，2003;44(6):724-30.

4 豐有吉，沈 鏗.婦產科學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2005:387-95.

5 Nager CW，Schulz JA，Stanton SL，et al.Correlation of urethral closure pressure，leak-point pressure and incontinence severity measures〔J〕.Int Urogynecol J，2001;12(6):395-400.

6 Edwall L，Carlstrom K，Jonasson AF.Markers of collagen synthesis and degradation in urogenital tissue from women with and without stress urinary incontinence〔J〕.Nerourol Urodyn，2005;24(4):319-24.

7 Delmas V，Hennieu J，Dompeyre P，et al.The uratape transobturator sling in the treatment of female stress urinary in-continence:mechanism of action〔J〕.Eur Urol Suppl，2003;2(1):196.

8 陸 葉，姚海蓉，楊 欣，等.TVT-O治療女性壓力性尿失禁105例分析〔J〕.實用婦產科雜志，2010;26(3):199-202.

9 王 飚，楊 勇，武志津.TVT-O治療女性壓力性尿失禁效果隨訪(附112例報告)〔J〕.中國康復理論與實踐，2008;14(8):778-80.

10 朱亞飛，高國蘭，何林生，等.TVT-O和 TVT治療單純女性壓力性尿失禁的遠期療效:立足隨機對照試驗的Meta分析〔J〕.現代婦產科進展，2011;20(10):814-9.

11 Wyllie MG.Hormone-based approaches:altering the balance〔J〕.BJU Int，2004;93(3):415-6.