應(yīng)用Delphi法構(gòu)建ICU專科護士核心能力評價指標體系

田海燕 王斌全

隨著我國護理體制改革的不斷深入和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)活動開展，以及我國“十二·五”護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要中強調(diào)加大對重癥監(jiān)護等領(lǐng)域?qū)？谱o士的培養(yǎng)[1]，護士的核心能力越來越受到了護理研究者和管理者的重視。尤其是作為工作在臨床一線的ICU護士，不僅肩負著挽救患者生命的使命、而且經(jīng)常應(yīng)對眾多的突發(fā)事件。為了確保護理質(zhì)量和安全，必須要求ICU護士隨著護理環(huán)境的不斷變化具備高標準、高質(zhì)量的護理能力[2]，而且經(jīng)研究也證實，通過提高護士核心能力能明顯提升護理服務(wù)質(zhì)量和降低醫(yī)療成本[3]。因此，建立系統(tǒng)、科學(xué)的符合我國ICU現(xiàn)況的ICU專科護士核心能力評價指標迫在眉睫。

專家咨詢法又稱德爾菲法（Delphi Method）[4]，是在20世紀60年代，由美國蘭德公司的赫爾墨和達爾基在意見表決和匯總評價研究工作中首先提出的。最初開始用于技術(shù)預(yù)測，然后應(yīng)用于各個領(lǐng)域。其方法也不斷地發(fā)展和完善。到了70年代中期，開始在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中運用。我國各個領(lǐng)域應(yīng)用此方法是在80年代才開展的，主要用它進行研究指標篩選和構(gòu)建指標體系。其核心內(nèi)容是對于研究的問題函請相關(guān)領(lǐng)域的在學(xué)術(shù)和專業(yè)方面有較高水平的專家，通過面談、電話或其他的聯(lián)系方式，廣泛征求各個專家意見或建議，然后歸納和總結(jié)專家的答復(fù)，在進行科學(xué)分析、整理和綜合的基礎(chǔ)上，再采取匿名的方法將整理的結(jié)果反饋給各位專家再次征求意見。經(jīng)過2～3輪之后，得到一種比較趨于一致、可靠性較高的意見。咨詢結(jié)束后，采用數(shù)理統(tǒng)計的方法，使定性研究量化，結(jié)果會更為科學(xué)和客觀。

本研究主要通過文獻調(diào)查法、理論分析法和專家訪談法，初步確立ICU專科護士和ICU專科護士核心能力的概念，并建立ICU專科護士評價指標體系草案，通過專家咨詢法對兩個概念進行界定，并對ICU專科護士核心能力評價指標體系進行了修訂，使各項指標不僅能體現(xiàn)ICU專科護士核心能力的概念和本質(zhì)，而且保證各維度和條目之間層次清楚、獨立分明，具體方法如下。

1 概念界定

通過閱讀國內(nèi)外文獻，發(fā)現(xiàn)不同的國家對專科護士與專科護士核心能力有不同的定義，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合我國ICU護理的實踐現(xiàn)狀，進行專家訪談，選取10名專家進行訪談，平均年齡（44.5±8.9）歲，工作年限（23.3±7.4）年，中級職稱以上。研究領(lǐng)域分為護理教育和管理、臨床醫(yī)學(xué)、重癥護理和臨床護理方面。專家訪談后將這兩個概念初步界定為：（1）ICU專科護士 具有“專科以上學(xué)歷、在ICU工作3年以上，經(jīng)過ICU專科培訓(xùn)后取得ICU專科上崗證書的注冊護士，并能為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。（2）ICU專科護士的核心能力 是指取得ICU專科上崗證書后，還必須具備扎實的專業(yè)知識、熟練地臨床技能、對待專業(yè)的態(tài)度和自我發(fā)展的能力，才能提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

經(jīng)過兩輪專家咨詢后，將ICU專科護士定義為”有本科以上學(xué)歷、在ICU從事護理工作5年以上。具備扎實的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后取得ICU相關(guān)資質(zhì)，并能向患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的注冊護士。

ICU專科護士的核心能力定義為“取得ICU專科護士上崗證書后，為能提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)所必須具備的對待專業(yè)的態(tài)度、應(yīng)用專業(yè)知識和技術(shù)的能力及個人自我發(fā)展能力”。

2 評價指標體系草案的形成

對有關(guān)ICU專科護士核心能力文獻進行了回顧，通過理論分析和專家訪談，整理形成ICU專科護士的核心能力評價指標草案，包括5個一級指標（臨床專業(yè)實踐能力、人際關(guān)系能力、評判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力），18個二級指標及80個三級條目。

3 Delphi的具體應(yīng)用

3.1 專家選擇的數(shù)量和標準 由于Delphi法規(guī)定，必須選取在本專業(yè)有較高學(xué)術(shù)水平和臨床經(jīng)驗豐富的專家作為咨詢對象，并根據(jù)所研究的內(nèi)容選取專家的數(shù)量[5]。Hasson等[6]主張根據(jù)研究內(nèi)容，在一般的課題研究中，選取4～16名專家進行咨詢，就會獲得滿意的答復(fù)。但是基于本研究范圍廣，問題復(fù)雜，以15～50名為宜，才具有統(tǒng)計學(xué)意義。基于上述原因，與導(dǎo)師協(xié)商后修訂了專家的選擇標準：（1）選取在學(xué)術(shù)水平較高和臨床經(jīng)驗豐富的ICU研究領(lǐng)域?qū)＜?7名；（2）從事ICU各個領(lǐng)域的護理工作年限>10年；（3）中級職稱以上；（4）對本研究積極性高、能持續(xù)進行參與。

3.2 專家的一般情況 年齡：35～39歲4名（23.53%）。40～49歲6名（35.29%），≥50歲7名（41.18%）。工作年限：10～15年 3名（17.65%），15～20年 6名（35.29%），20年以上8名（47.06%）；學(xué)歷：博士2名（11.76%），碩士5名（29.41%），本科10名（58.82%）；專業(yè)領(lǐng)域：護理教育3名（17.65%），護理管理9名（52.94%），臨床護理3名（17.65%），臨床醫(yī)學(xué)2名（11.76%）。

3.3 專家咨詢表的內(nèi)容 在建立ICU專科護士核心能力評價指標草案的基礎(chǔ)上，設(shè)計出專家咨詢表的內(nèi)容。分為五部分：（1）專家一般信息；（2）問卷的填表說明；（3）核心概念的咨詢表；（4）ICU專科護士核心能力一、二、三級評價指標咨詢表；（5）專家熟悉程度與判斷依據(jù)咨詢表。對于二個核心概念要求專家們做出選擇，并標注是否同意，如果有不同的看法，請求提出修改意見。對于各級評價指標的重要性采用Likert 5級賦分法，請專家按照非常重要=5、比較重要=4、重要=3、不太重要=2、不重要=1，對各級條目進行判斷并給予賦分，或提出下一步的修改建議。進行統(tǒng)計分析后，作為依據(jù)進行制定第二輪咨詢內(nèi)容。

3.4 Delphi法的具體實施 （1）采用親自發(fā)放或電子郵件方式發(fā)放和回收專家咨詢表。要求2～3周給予回復(fù)。（2）第一輪咨詢過后，根據(jù)專家的意見對部分條目進行了刪除、修改.根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果對條目如果滿足均數(shù)>4.24分、變異系數(shù)<0.22的進行保留，對部分內(nèi)容進行擴充或修改，總共刪除二級指標2個。三級條目30條；修改擴充了一級指標1個，二級指標4個，三級指標條目12條，在此基礎(chǔ)上形成第二輪咨詢表。

3.5 數(shù)據(jù)處理 運用Excel計算出一、二級評價指標的均數(shù)、標準差和變異系數(shù)。以及專家的積極程度、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù)。

4 結(jié)果分析

4.1 經(jīng)過兩輪Delphi法建立ICU專科護士核心能力評價指標體系，總共包括5個一級指標，16個二級指標，50個三級條目（表1）。

表1 ICU專科護士核心能力評價指標

4.2 專家積極程度 專家的積極程度是由咨詢問卷的應(yīng)答率來表示的[7]。兩輪問卷有效的回收率分別為94%、100%。說明了專家的積極程度高，對本研究有較高的興趣，見表2。

表2 兩輪咨詢問卷有效情況

4.3 專家的權(quán)威程度 專家的權(quán)威程度表示專家對咨詢進行自我評價的可信度。權(quán)威系數(shù)計算公式為（Cr=Cs+Ca/2）[7]在兩輪的專家咨詢中，計算出專家的權(quán)威系數(shù)Cr為0.85，判斷系數(shù)Ca為0.82，熟悉系數(shù)Cs為0.88。三個系數(shù)都>0.7。說明17名專家對本研究評定結(jié)果權(quán)威程度高，可信度強。

4.4 專家對意見的協(xié)調(diào)程度 專家對意見的協(xié)調(diào)程度主要與變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)有關(guān)。變異系數(shù)越小。專家的意見越趨于一致；而協(xié)調(diào)系數(shù)能真正體現(xiàn)出全部專家對整個評價指標評判程度是否協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)系數(shù)（W）介于0～l之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越靠近1，說明專家對評價指標內(nèi)容的認同程度越高，全部指標的協(xié)調(diào)程度一致性越好，結(jié)果更加可信[8]。而一致性檢驗是專家一致程度的可信檢驗[9]。經(jīng)一致性檢驗計算出兩輪Delphi法后一、二級指標的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.342和0.586。卡方檢驗計算出P值均<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。因此可以認為全部專家對意見的咨詢協(xié)調(diào)程度好，一致性檢驗可信度高，見表3。

表3 專家對意見咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)

5 討論

5.1 對ICU專科護士核心能力評價指標的內(nèi)容研究 應(yīng)用Delphi法最終確立ICU專科護士核心能力評價指標體系包括5個一級指標，分別為（臨床專業(yè)實踐能力、人際關(guān)系能力、評判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力）、16個二級指標和50個三級條目。有關(guān)內(nèi)容分析如下：（1）臨床專業(yè)實踐能力主要是ICU護士在臨床工作中所具備的理論知識和臨床操作技能，熟練地應(yīng)用專業(yè)知識和專業(yè)技能才能確保護理質(zhì)量和安全；（2）溝通、協(xié)調(diào)、合作、自我調(diào)適的人際關(guān)系能力是ICU專科護士核心能力的一個重要的組成部分，建立良好的護患關(guān)系，不僅可以縮短與患者的人際距離，增強護患之間的理解，而且可以避免糾紛的發(fā)生，使護患關(guān)系和諧共存。ICU作為臨床一線科室，ICU護士的壓力相對于其他科室是比較高的[10]。每天面對很多的突發(fā)事件。這就要求ICU專科護士不僅具備良好的溝通能力來及時協(xié)調(diào)與患者及其家屬矛盾沖突，而且也得通過自我調(diào)適能力來保持積極、樂觀的心態(tài)，才可保證護理質(zhì)量及具備勝任工作的能力。（3）評判性思維是臨床決策和解決問題的思維基礎(chǔ)，是護理核心能力的重要組成部分，不僅包括評判和預(yù)見能力、應(yīng)變能力，而且必須具備分析綜合能力、臨床決策能力和系統(tǒng)的評價能力。ICU護士每天面臨很多復(fù)雜的臨床情況，每位患者都存在個體和病情差異，這就要求ICU護士在緊急施救時能依據(jù)每位患者病情進行快速、正確的評判、分析與決策，并能及時的對護理措施及實施效果進行有效的評價，以確保搶救的成功率；（4）ICU專科護士作為一個整體，如何有效地發(fā)揮團隊的力量，這就要求專科護士具備一定的管理能力，做好計劃，合理組織并監(jiān)督與調(diào)控好相關(guān)人員按規(guī)定有效的實施干預(yù)措施。發(fā)揮整個團隊的力量，才能做到合理分工、因地制宜。（5）ICU專科護士作為ICU護理專業(yè)的領(lǐng)軍人物，除了發(fā)揮團隊的力量外，必須注重自身的發(fā)展，做好個人職業(yè)生涯的規(guī)劃，擁有較強的學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力、科研和教學(xué)能力，才可以促進ICU護理教育、管理及ICU專業(yè)的發(fā)展。

在ICU專科護士核心能力評價指標體系建立中，要求ICU專科護士必須具備敬業(yè)奉獻精神、強烈的責任感、全心全意為患者服務(wù)的意識，這是對待護理工作最基本的專業(yè)態(tài)度。只有具有同情心、愛崗敬業(yè)、執(zhí)著奉獻的人才能正以患者為中心，做到以人為本。但是專業(yè)態(tài)度不屬于能力范疇，經(jīng)專家咨詢后，未將其列入，但它卻是ICU專科護士核心能力中最基本的素質(zhì)之一。

5.2 研究的理論意義和實踐意義 本研究將多種研究方法和我國當前ICU護理實踐的現(xiàn)況相結(jié)合，構(gòu)建了ICU專科護士的核心能力評價指標體系，為我國ICU專科護士的核心能力培養(yǎng)提供了客觀的參考資料，為臨床護理管理者評價ICU專科護士的核心能力提供了參考依據(jù)，有利于護理人力資源的管理。

國內(nèi)在ICU專科護士的研究和實踐應(yīng)用上與國外相比還存在一定的差距，本課題所構(gòu)建的ICU專科護士核心能力評價標準也處于初級階段，今后隨著護理體制的發(fā)展其標準也會有所變化，才能切實地為ICU專科護士的任用、考核提供客觀的標準，使護理人力資源的管理有據(jù)可依，但在臨床實踐中如何更好的應(yīng)用本指標是本研究進一步需要解決的重點問題。

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