名老中醫田從豁治療哮喘臨床經驗總結

孫元,葉永銘,王寅

(1.安徽省馬鞍山市中醫院,馬鞍山 243000;2.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053)

田從豁,著名針灸專家,第二批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,中國中醫科學院著名中醫藥專家學術經驗傳承博士后合作導師。1951年畢業于中國醫科大學醫學系,歷任中國中醫研究院針灸研究所第二研究室副主任,廣安門醫院針灸科主任、主任醫師,WHO北京國際針灸培訓中心副主任、教授,中國中醫研究院學術委員會委員,中國針灸學會常務理事兼副秘書長,穴位貼敷分會高級顧問,西班牙、波蘭、意大利、秘魯等國針灸學會(協會)名譽理事,美國國際中醫藥研究院名譽院長。曾在國內外發表論文70余篇。著有《針灸醫學驗集》、《中國灸法集粹》、《針灸百病經驗》(西文版)、《古代針灸醫案釋按》、《田從豁臨床經驗》等著作。

對于哮喘,田從豁教授擁有 50余年的治療經驗,療效顯著。他在針刺治療的同時常結合中藥、灸法、穴位貼敷等方法,隨證靈活選用。本文通過對田教授治療哮喘臨床資料的整理分析,以及與田教授本人的深入交流,總結整理出其“分證型治療,多療法結合”的治療特色,和“平喘為先,治肺為主,扶正為重”的治療思想。希望借本文能夠使田教授治療哮喘的寶貴經驗得到繼承和發揚。

1 治療特色

1.1 分證型治療

田教授將哮喘分為虛、實兩大類[1],實證分寒、熱二型,虛證分肺、脾、腎虛三型,因虛證多病程久遠,病變常涉及兩臟或三臟,所以臨床常見肺腎兩虛和肺脾腎俱虛。

1.2 多療法結合

田教授治療哮喘療效穩定的一個原因是其熟練掌握多種治療方法,如針刺、灸法、拔罐法、刺血法及中藥等,根據患者病情進行選取,可解決許多復雜難題,獲得良好療效。例如,肺氣虛者多采用單純針刺,而脾腎虛患者則采用針刺、中藥及溫盒灸綜合治療。若虛實夾雜熱盛明顯者,辨證為痰熱蘊肺、肺脾腎虛型,先用針刺加刺血拔罐及中藥,待熱象已清后僅留用針藥二法。

1.2.1 溫盒灸

田教授喜用溫盒灸,施用時,灸盒多放置于臍上,可同時溫通臍周任脈、脾經、腎經上數穴,以達溫中助運、促進氣血運行之效;也可將其放置于背部,其下可將督脈及膀胱經肺俞、心俞、膈俞等重要穴位兼顧以溫通經絡,調和氣血。此法多用于哮喘虛證,或虛實夾雜無熱象者。

1.2.2 刺血拔罐

對于熱重患者,田教授常選用大椎、定喘等穴放血3 mL左右,留罐5 min,可達祛邪瀉熱作用。此法實熱證或虛實夾雜熱盛者均可施用。

2 治療思路

患者初診時多以哮喘急性發作而至,本著“急則治其標”的原則,田教授先用針刺施以降逆平喘之法以緩解其最痛苦癥狀。又因哮喘的病位在肺,所以治肺為基礎,且貫穿治療全程。又考慮到久喘多虛,田教授主張急性期也應“標本同治”,辨證施以“扶正祛邪”之法,如肺氣虛者用補益肺氣之法,腎虛者用補腎納氣之法,脾虛者用培土生金之法;病及兩臟或三臟者大多病程較長、病情復雜,初診時即予中藥內服,內外兼施。待患者喘息等癥狀平穩后,按照“緩則治其本”原則,適時重用以上補益之法,以“扶正固本”。為達良好遠期療效,田教授建議哮喘發作后應規律治療1年以上,且用穴位貼敷療法鞏固治療3年以上。

2.1 平喘為先——急則治其標

田教授平喘善用孔最、定喘和夾脊穴等經驗效穴,注重手法操作。

孔最穴是手太陰肺經郄穴,為田教授即刻平喘效穴[2]。手法操作上,先以左手拇指重切穴位,待局部產生酸感后在該指遠心端進針,輕提插,右手拇指向外捻轉,待患者出現向拇指食指端傳導之感即可,然后左手拇指換到針的下端重切,右手拇指向內捻轉,此時針感可向上傳導至胸部,繼而憋悶、呼吸困難等癥隨之緩解。若針感不明顯,可將針尖向尺側或橈側調整以候氣。

夾脊穴屬經外奇穴,因其行走于后背,與督脈和足太陽膀胱經并行,一針連及二經,能起到與針刺督脈和背俞穴同樣的治療作用。田教授治療哮喘選用的夾脊穴為 C6至 T7這一段,每隔一椎取一穴,交替選用,有較好的平喘作用。同時田教授的經驗穴“定喘”正是C7夾脊,用之效果頗佳。

2.2 治肺為主——一切治療的基礎

田教授指出哮喘的病位在肺,病因是伏藏在肺中的“宿根”被外邪引動,導致其宣降功能失常,氣道失司,氣機發生逆亂,上逆為喘急氣短,下滯為胸膈滿悶;而“肺為水之上源”,源頭壅塞,則痰多,宿根難凈,病程遷延難愈;肺為嬌臟,一損再損,嬌弱難復,所以哮喘的治療頗為棘手。又因當肺發生病變時,可出現氣機逆亂、水液代謝障礙及血液循環不利等一系列病變,進而引起其他臟腑、器官的功能紊亂,變生他病。所以,治肺不僅可以治療肺本身的病變,還可阻止變生他病,對哮喘的轉歸影響深遠。因此,田教授治療哮喘時,將治肺貫穿始終,不分時期、不分證型,所有患者均需將治肺作為一切治療的基礎。

田教授治肺擅長針藥并用。針灸取穴的特色為以手太陰肺經穴和肺的俞、募穴直接治肺為主。如郄穴孔最用于急性發作期即刻平喘,絡穴列缺善治咳嗽寒痰,合穴尺澤既可瀉實喘之肺熱又可補虛喘之肺氣不足,滎穴魚際可瀉肺之實熱、清利濕熱,募穴中府、背俞穴肺俞用于補益虛喘之肺氣不足。針刺手法以提插捻轉、迎隨補瀉為主。

中藥則常用麻杏石甘湯清瀉肺中實熱,用小青龍湯或射干麻黃湯溫化肺中痰飲,用沙參麥冬湯養肺陰潤燥,用百合固金湯補肺益氣,隨證加減。

2.3 扶正為重——復雜病情的切入點

哮喘長期反復發作,勢必導致內臟虛損,病變殃及他臟。由于肺與脾、腎之間生理上相互聯系,病理上相互影響,所以哮喘虛證常見肺腎兩虛、肺脾腎俱虛之候。

腎、脾為人體先天和后天之本,扶正,即補腎健脾運用到哮喘治療中,既可于本虛標實階段扶正祛邪,又可于純虛時扶正固本,增強體質,提高抗病能力,以達戰勝疾病、恢復健康的目的。適用于哮喘虛實夾雜或虛喘的治療。

2.3.1 補腎納氣

田教授認為,腎對呼吸運動的調節和“腎為先天之本”都與哮喘關系密切。“肺為氣之主,腎為氣之根”,呼吸運動靠肺的肅降和腎的攝納完成。若哮喘患者腎氣不足,攝納無權,吸入之氣不能歸根,則見呼吸淺表、氣喘急促、張口抬肩、動則尤甚等,加重原有的哮喘諸癥。腎中所藏為人體先天之所得,而易患哮喘之人往往有其先天之不足,這也反映出人體體質的強弱,和人體的機能狀態。所以哮喘患者從腎論治,既可納氣平喘,還能調理內環境、調整人體機能狀態,使長期患病之人從根本得到改善,為治本之良策,也是治療哮喘這類復雜病癥的重要切入點。針灸治療多選用足少陰腎經特定穴或相關穴,如原穴太溪、背俞穴腎俞,以及肓俞、命門等。藥物選擇則喜用熟地、仙靈脾等藥。

2.3.2 培土生金

田教授認為久病的哮喘患者因長期服藥,脾胃功能多有受損,脾胃虛弱則無以正常受納、傳化藥物,使得藥物的作用無法發揮,這也是許多患者治療愈久藥效愈差的原因之一,而不能堅持治療,肺脾愈虛,對疾病的轉歸也會產生不良影響,因此治療后期,調理脾胃尤為重要。既可健脾理氣,又可培土生金,補益肺氣,還可運化水濕,祛除痰飲。針灸治療是通過腧穴的作用調理臟腑和人體內環境的,不會加重脾胃負擔,既可治療哮喘又可健脾益氣,助脾胃恢復,實乃針灸的一大優勢也。

雖然脾胃對哮喘的影響多出現在哮喘后期,但田教授認為“培土生金”這一肺脾同治之法可用于哮喘的各個階段。哮喘早期應用,可通過調理脾胃,調暢氣機,理氣活血的方法,達到徹底恢復機能的目的。哮喘中、晚期,可通過調理脾胃,調暢氣機,促進臟腑功能恢復,促進氣血化生,防止因氣機和水液代謝的功能紊亂而產生水濕痰飲等病理產物,以達到“既病防變”,強機體、復正氣、祛邪外出的目的。

田教授針灸治脾以足陽明胃經和足太陰脾經的特定穴為主,如胃經合穴足三里、絡穴豐隆,胃募中脘、背俞穴胃俞及脾經三陰交、背俞穴脾俞等,根據病情加減選用。藥物治療則多以四君子湯加減,選用黃芪、黨參、白術等藥。

2.4 堅持鞏固——穴位貼敷

哮喘患者易忽視緩解期治療,僅當哮喘發作時求醫,這樣雖可獲得一時的緩解,但難以根治,且病情反復不易控制。通過對隨訪病例的觀察,也可發現哮喘患者病情平穩后的治療,直接影響到治療的遠期療效。田教授建議哮喘的治療應當堅持 1年以上,因為許多患者的哮喘有季節性發作的特點,1年為1個治療周期較全面,既包括發作期也包括緩解期;另外田教授還將穴位貼敷作為哮喘緩解期鞏固治療的重要手段,并且建議患者堅持貼敷 3年以上才能獲得良好的遠期療效[2-4]。

作為中國中醫科學院廣安門醫院“冬病夏治消喘膏”的創始人,田教授在上個世紀50年代將穴位貼敷這一古老的療法從古代文獻中挖掘出來并應用到臨床上,療效顯著,并且因其簡便、安全、副反應少,已在臨床上廣泛開展,沿用至今。

田教授研制的消喘膏以《張氏醫通》所載為基礎,去除昂貴的麝香,改生白芥子為炙白芥子,藥物組成為炙白芥子、延胡索、細辛、甘遂、生姜汁。穴位貼敷藥物可以直接刺激穴位,激發經氣,從而推動經絡氣血運行,調整臟腑功能,使機體內在平衡,以達“正氣存內,邪不可干”之效。田教授選用肺俞、心俞、膈俞作為貼敷治療哮喘的主穴,因其認為此三穴相配可調和氣血,利于復雜疾患的治療。

3 病例介紹

患者,女,52歲, 2009年10月23日初診。喘憋反復發作10余年,加重2個月。患者有長期慢性咳嗽病史,10余年前突發喘憋,甚時張口抬肩,不能平臥,于當地醫院就診,過敏原實驗提示對粉塵、毛發、煙酒等多種物質過敏,給予硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑(萬托林)等藥物對癥治療后,癥狀稍可緩解,但自此喘憋反復發作,每于秋冬季節及夜間加重,易感冒。2個月前因入秋后感受風寒,由感冒引發喘憋加重。癥見喘息頻繁,動則喘甚,胸膈憋悶,夜間喘憋加重難以入眠,咳嗽,咯大量淡黃色泡沫樣痰,鼻流大量黃涕,畏寒肢冷,后背部僵痛,納可,眠差,大便稀溏,小便可,下肢無水腫。查體見患者體胖,咽部無紅腫,胸廓前后徑略變寬,肋間隙未見明顯增大,雙肺呼吸音粗,可聞及散在哮鳴音。舌淡紅,苔黃膩,脈沉細。中醫診斷為哮喘(痰熱阻肺,肺脾腎虛),西醫診斷為過敏性哮喘。治擬清熱化痰、止咳平喘、扶正固本。初診針灸取穴百會、風池、大椎、定喘、夾脊(T3、5、7)、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞、命門、三陰交。行平補平瀉,留針 30 min。起針后大椎刺血拔罐。中藥處方為炙麻黃10 g,杏仁10 g,生石膏30 g,穿山龍10 g,桑白皮10 g,桔梗10 g,魚腥草15 g,地丁10 g,細辛3 g,五味子10 g,云苓10 g,白術10 g,黨參10 g,甘草10 g。2診(該患者每星期就診1次)時訴已可平臥,喘輕,仍較多黃涕,針灸取上星、印堂、鼻通、尺澤、孔最、中府、膻中、中脘、肓俞、氣海、豐隆、三陰交。中藥去麻黃,加川貝6 g,余法同前。4診時訴痰和鼻涕量減少,顏色變白,停刺血拔罐。7診時訴哮喘明顯減輕,發作次數減少,針灸加天樞、足三里。中藥暫停。治療3個月后,喘息、憋悶明顯好轉,偶有發作,不影響活動和夜間睡眠,偶有咳嗽,有痰易咯,雙肺偶可聞及干鳴音。

按 患者喘咳10余年,久喘傷肺,肺氣漸虛,肺衛不固,易感冒,易為外邪引發喘咳;肺虛影響及脾,脾虛運化失司,水谷不得化精,反聚濕生痰,上貯于肺,又因外寒化熱,則見多黃痰、黃涕;患者年過七七,腎中陰陽已不足,肺陰不足不得下資,腎精耗損,見形寒肢冷,畏寒之癥。本虛標實,治以清熱化痰、止咳平喘、扶正固本。初診時因患者喘憋較重,不得平臥,針灸以俯臥位取穴,平喘用定喘、夾脊穴,另有大椎、風池清熱解表,大椎加用了刺血拔罐,以助祛邪清熱,背俞穴補虛,所配中藥湯劑為麻杏石甘湯合四君子湯加減,針灸及中藥均祛邪又扶正,標本兼治。待患者喘咳減輕,以痰多、流涕多為主時,增加印堂、鼻通、上星等宣頭面氣血利鼻竅之穴,停服中藥,減輕脾胃負擔,同時加用天樞、足三里等強壯補虛之穴,既培土生金,益腎健脾,又助水濕運化、清利痰涎。該病例充分體現了田教授“平喘為先、治肺為主、扶正為重”的治療思想。

[1] 田從豁.田從豁臨床經驗總結[M].第1版,北京:華文出版社,2000:17.

[2] 田從豁,高立山,沐潔珊,等.針刺孔最穴平喘作用的初步觀察[J].云南中醫雜志,1982,(4):23-25.

[3] 邢曉彤,王寅.田從豁教授治療咳喘經驗擷要[J].上海針灸雜志,2011,30(5):281-283.

[4] 楊濤,王寅.田從豁教授應用冬病夏治消喘膏貼敷治療經驗簡介[J].上海針灸雜志,2011,30(2):74-76.