針刺配合中藥治療血管性認知障礙療效觀察

付燕,劉經星,王德利,王魁,王剛,楊翊

(湖北醫藥學院附屬人民醫院,十堰 442000)

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是導致腦損傷患者喪失勞動能力的主要原因之一,它嚴重影響了患者及家屬的生活質量,給社會帶來了沉重的負擔。其發病率已隨著世界人口老齡化、中風發病的輕型化和多樣化不斷上升,成為嚴重危害老年人健康和生存質量的常見病和多發病。所以關于認知障礙臨床治療的研究也受到了越來越多的關注。VCI是認知功能的一個特定類型[1],它的提出主要是為了強調血管性因素與認知功能損害的密切關系,從而能盡早對血管性因素進行干預。VCI發病機制較為復雜,存在多種學說。中醫學對VCI的認識和治療有獨到的理論基礎,我們以VCI的認知改變為突破口,借鑒以往進行的關于針刺治療改善血管性癡呆患者認知功能的治療方法,采用“通督調髓”針刺法配合中藥治療,進行臨床隨機對照研究,以評價該法對VCI患者的臨床療效及安全性。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的患者來源于2011年1月至2012年3月湖北醫藥學院附屬人民醫院神經科和康復科門診、住院患者,共120例。患者簽署知情同意書后,采用SAS統計分析系統將患者隨機分為3組,每組40例。3組患者性別、年齡、病程及癡呆程度及開始治療時間方面經統計學分析,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準

①符合全國第 4屆腦血管疾病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中 VCI標準[2]。②符合美國精神醫學會 DSM-Ⅳ的認知功能障礙診斷標準[3],且保持癡呆 6個月以上。③簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分,文盲＜17分、小學＜20分、中學以上＜24分。④臨床癡呆分級標準(CDR)輕度(CDR=1.0)和中度(CDR=2.0);漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)[4]評分,輕度＜16分、中度17～23分、重度≥24分。⑤年齡45～80歲,男女不限,無精神病史、失語,排除合并有嚴重心、肺、肝、腎功能不全或凝血功能障礙者。⑥患者應具有一定文化程度,對研究人員觀察和評價有良好的依從性。

2 治療方法

在臨床治療期間,為確保患者的健康和安全,如患者患有病例排除標準以外的基礎疾病,則對與本病治療無關的藥物不作特殊的限制,但不得使用血管擴張劑、膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、吡咯烷類藥物、抗氧化劑、雌激素等藥物。

2.1 針刺組

主穴取四神聰、百會、神庭、天柱、風池、大椎、水溝。采用0.30 mm×40 mm毫針,患者一般采取俯前坐位或仰臥位,常規消毒后,四神聰、百會、神庭沿頭皮成 15°～30°斜刺進帽狀腱膜下,針尖向前,左右神聰和后神聰針尖向百會,進針 0.5～1寸,行小幅度高頻率(＜90°,120轉/min)捻轉補法;風池進針時針尖方向微向下,向鼻尖斜刺0.5～1.2寸;取大椎穴時,針尖沿大椎穴下間隙向前上方緩慢刺入,當患者有觸電感或沉重感立即將針提出;天柱穴進針后施提插捻轉手法,使針感直達巔頂;水溝穴用雀啄手法以眼球濕潤為度。每穴均施術1 min,每次治療30 min。每日1次,30 d為1個療程。

2.2 藥物組

口服養血清腦顆粒(4 g/袋,天士力藥業股份有限公司生產),每次 4 g,每日 3次,飯后服用,連續治療30 d。

2.3 針藥組

針刺和藥物方法合用,療程與前兩組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 安全性觀測

一般性檢查項目包括體溫、血壓、脈搏、呼吸;肝、腎功能檢查;血常規檢查。以上檢測指標于治療前1星期內和治療后1星期內各檢查記錄1次。

3.1.2 療效評定

3組患者均于治療前24 h及治療后30 d分別采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD)評定患者的抑郁狀態,簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評定認知功能程度,Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)評定日常生活行為能力。

3.2 統計學方法

采用SPSS17.0軟件包進行統計分析,計量資料采用t檢驗,計數資料用卡方檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

治療前,3組患者HAMD、MMSE和MBI評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療30 d后,針藥組和藥物組、針刺組各項評分較治療前均有明顯改善,差異有統計學意義(P＜0.05);針藥組治療后各項評分顯著優于藥物組和針刺組,差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組患者治療前后HAMD、MMSE和MBI評分比較(x±s,分)

3.4 安全性評價

針藥組40例患者,在針刺治療過程中未出現針刺部位感染、斷針、滯針和暈針等情況。有2例患者初次服用養血清腦顆粒時,有過惡心的反應,堅持服用后未發生不適反應。

4 討論

血管性認知障礙是由于腦血管因素導致腦組織損害引起的癡呆綜合征,VCI患者記憶、計算、思維、定向、判斷等能力障礙,病程呈階梯樣發展,預后差,臨床文獻報道多半是關于血管擴張劑、膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、吡咯烷類藥物、抗氧化劑等藥物治療研究報道[5]。中醫學認為本病是由于七情內傷、久病耗損、年邁體虛,而致氣、血、痰、瘀、郁等病邪為患,漸使腦髓空虛、腦髓失養,其病位在腦。正如清代王清任在《醫林改錯·腦髓說》中指出:“高年無記性者,腦髓漸空。”“腦為髓海,又名元神之府,水足髓充,則元神清湛而強記不忘矣,若火炎髓竭,則元神漸昏,未老健忘將成勞損也。”《雜病源流犀燭·中風》指出:“有中風后易忘。”元神乃神之根本,腦為元神之府,神機之源,一身之主。神機,記憶皆生于腦。年老體衰腎精日虧,加之中風后痰瘀內阻,腦髓失養而消減,腦髓空虛則心無所養;精明失聰,身無所依而使理智活動、記憶減退,而出現迷惑愚鈍、動作笨拙、反應遲鈍。

本病病位在頭,病性屬虛實夾雜,以肝腎不足氣血虧虛為本、痰瘀為標。針對病機,筆者采用醒腦開竅、通督益智、活血化瘀方法,選取四神聰、百會、神庭、天柱、風池、大椎、水溝等穴針刺。水溝為督脈穴,通于任脈,其分支與心相連系,人身之督任二脈,一陰一陽,猶如天地,故可以通調天地陰陽之經會,針刺水溝穴可醒腦開竅,調理陰陽。風池穴為手足少陰陽維之會,并在后項“通于督脈”,故針刺風池可疏通經絡,補益腦髓。百會穴為督脈穴,手足少陽、督脈、足厥陰經俱會于此,故針刺百會可使臟腑氣血相互協調,配合針刺天柱以醒腦開竅,使升降功能恢復正常。諸穴合用能開竅啟閉、生髓醒腦、祛痰通絡、通督益智[6]。國內外近幾年在非藥物治療VCI方面嘗試用認知康復訓練和經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)[1],但目前關于 rTMS改善認知功能的研究還主要停留在基礎實驗階段,臨床試驗較少。再者需要大量的設備成本,相比下針刺療法更易于在基層推廣使用[7-8]。

研究表明,養血清腦顆粒能活血化瘀,通脈活絡。養血清腦顆粒是在經典妙方四物湯的基礎上加以改良而成,主要成分為當歸、川芎、白芍、熟地黃、決明子、鉤藤、雞血藤、珍珠母、夏枯草、延胡索、細辛等。藥理研究表明其能抑制血小板聚集,降低血黏度,使血流速度增快,從而改善血液循環;能夠降低內皮素和提高降鈣素基因相關肽及一氧化氮的作用,并且能夠調節血管活性物質。有研究提示[9],腦血管血液動力學異常,腦血流量減少是腦血管性癡呆(VD)形成的重要因素之一。腦組織的缺血程度與神經細胞損害程度有關,活血化瘀治療能夠明顯改善 VD患者的血液流變學指標,增加腦血流量[10],改善微循環,減輕神經細胞的損傷,促進神經組織的修復。同時活血化瘀治療能夠增加動脈血氧分壓,給腦組織更多的氧,改善腦循環的流速,促進腦內DNA、RNA的生物合成,提高神經元的存活率,維持神經元的完整性,加快神經細胞的恢復[11]。另有研究表明養血清腦顆粒可調整腦血管中內皮素、一氧化氮的水平,改善血管功能,顯著增加患者的腦血流量[10],改善實驗大鼠認知功能障礙;通過提高內皮生長因子,增加腦血管再生能力。目前治療VCI的癥狀性藥物中,膽堿酶抑制劑加蘭他敏、利凡斯的明雖然在AD患者中應用較廣泛,但目前還沒有大規模的臨床試驗來研究其在VD患者中的應用價值[1]。國外有些神經學會推薦使用非競爭性 N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑美金剛或鈣離子拮抗劑尼莫地平治療VD[12]。既往臨床觀察發現尼莫地平能明顯改善VD患者中的整體認知功能,但是對其行為及日常生活活動能力的提高不明顯。本次臨床觀察我們用針刺配合養血清腦顆粒取得良好效果,體現了中醫治療的優勢,但長期治療的依從性尚需進一步觀察。

[1] 戴潔,宋為群.血管性認知功能障礙的治療進展[J].中華物理醫學與康復雜志,2009,31(10):709-712.

[2] 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 田金洲.血管性癡呆[M].北京:人民衛生出版社,2003:444-446.

[4] Hamilton M. The assesssmen of anxiety staes by rating[J]. Br J Med Psychol, 1959,32(1):50-55.

[5] Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in randonised double-blind placebo-controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial[J]. Lancet, 1998,352(9137):1347-1351.

[6] 郭會敏,蘇莉,張素娥,等.醒腦開竅針刺法配合高壓氧治療腦血管性癡呆療效觀察[J].中華現代中西醫雜志,2004,1(1):112-113.

[7] Huang F, Kuang WC, Zhou FX, et al. Therapeutic efficacy observation on acupuncture treatment for vascular cognitive disorder following a cerebral infarction[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2012,10(1):29-33.

[8] Lai XS, Huang Y. Comparative study on the effect of Baihui (GV 20),Shuigou (GV 26) and Shenmen (HT 7) on cognition of patients with vascular dementia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2005,3(5):20-23.

[9] 劉威,王潤清.血管性癡呆 60例中西醫結合治療分析[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(5):114.

[10] 郁文華.養血清腦顆粒對腦動脈硬化癥彩色經顱多普勒的血流變化影響[J].中國醫藥導報,2010,7(14):166-167.

[11] 李晶,高秀梅,張伯禮,等.養血清腦顆粒對腎性高血壓大鼠血壓及血管活性物質的影響[J].中藥新藥與臨床藥理,2005,16(1):20-23.

[12] Pantoni L, del Ser T, Soqlian AG. Efficacy and safety of nimodipine in subcortical vascular dementia. A randomized placebo controlled trial[J]. Stroke, 2005,36(3):619-624.