癌痛示范病房工作模式的建立與效果評價

唐紅蘭，臧德華，張 梅

疼痛是腫瘤病人，尤其是中晚期病人的主要癥狀之一，嚴重影響病人的生存質量和抗癌治療。據世界衛生組織（WHO）統計，30%～50%的癌癥病人會出現不同程度的疼痛，晚期腫瘤病人疼痛發生率高達70%～80%［1］。盡管疼痛已被列為人體“第五大生命體征”［2］，WHO也將癌痛控制列為癌癥防治綜合規劃的4個重點之一，然而國內癌痛依然未得到有效控制。為了提升醫護人員癌痛管理理念，使病人得到滿意的疼痛控制，我科在創建癌痛示范病房的工程中，提出了“創建無痛病房，提高無痛理念”的工作模式，取得滿意效果。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月—2012年3月在我院腫瘤科住院的中晚期腫瘤病人60例，其中男42例，女18例；年齡39歲～87歲。病種涉及乳腺、肺、肝、直腸、胃、卵巢等。全部病例經臨床病理、實驗室檢查后符合診斷標準。其中實施示范病房前2011年7月—2011年11月30例病人為對照組，實施示范病房后2011年12月—2012年3月30例病人為實驗組。

1.2 方法

1.2.1 組織架構 癌痛示范病房工作由科主任、護士長、疼痛治療醫師、疼痛治療專科護士、病人及家屬組成的團隊共同完成。建立癌痛規范化治療一系列相關制度，如醫護人員培訓制度、麻醉藥品和精神藥品管理使用制度、病人及家屬宣教制度等，在病房張貼癌痛示范病房相關資料，發放癌痛規范化治療教育手冊等，營造癌痛示范病房治療模式的氛圍。

1.2.2 醫護人員培訓、教育和考核 針對衛生部癌痛示范病房標準細則，解讀其內涵要求，設計我科實施方案。首先，在實施前調查醫生、護士對癌痛知識的了解和態度以及病人對疼痛和鎮痛藥物的認知度等，然后針對醫護患三方的不同需求，確定培訓內容，制定培訓方案，從理論到實踐，著重能力應用的培養。理論知識邀請疼痛專科醫師和疼痛治療專科護士集中講授，包括疼痛定義、病理生理過程、疼痛評估與干預方法、藥物作用與不良反應、人文關懷及疼痛控制的意義、病人及家屬的教育與咨詢等相關知識。同時運用情景模擬演練、護理業務查房、醫護聯合病例討論、實踐指導等多種形式提高臨床運用能力。將日常工作觀察和督導以及定期考核結果相結合的形式對每位醫護人員進行考核。通過麻醉藥品管理規范、疼痛評估動態、疼痛護理文件書寫、癌痛控制措施以及病人疼痛控制的滿意度等綜合評價，進行持續動態的醫、護、患共同努力創建無痛病房，達到癌痛控制的最佳境界。

1.2.3 制定癌痛示范病房工作程序

1.2.3.1 疼痛評估 疼痛作為第五大生命體征被列為癌痛示范病房必評項目。評估時間是在病人入院8h內，評估人員由責任護士及主管醫師擔任，評估量表主要有數字評定量表（NRS）、詞語描述法（VRS）和臉譜評分法（FPS－R），其實用性和有效性已經得到證實［3］。將FPS－R、VRS、NRS綜合制成“簡易疼痛評估尺”。采用0～10數字計分制，應用時分別解釋3種量表的使用方法，然后根據病人完成情況綜合評估。建立癌痛動態評估機制，制定疼痛評估規范化問詢方式和評估頻率，設計評估記錄單，具體包括評估日期、時間、部位、疼痛分值、睡眠影響情況、處理措施、用藥種類及劑量和不良反應。首次評估在病人入院8h內，每天08：00、21：00進行評估，制定癌痛治療目標：達到有效安全緩解癌痛及評分≤3分，24h疼痛頻率≤3次，24 h解救疼痛≤3次，各種處理措施30min后再次評估并記錄。

1.2.3.2 疼痛干預 對病人進行全面評估后，與主管醫師一起實施疼痛干預，具體包括：保持病室環境安靜舒適；與病人建立有效溝通，以同情、安慰和鼓勵的態度支持病人，讓病人產生信任，愿意并主動尋求幫助；非藥物干預措施，如物理治療（冷敷、熱敷、按摩等）、心理疏導、音樂療法、放松療法、深呼吸打哈欠等；更新對鎮痛藥物認識，正確使用鎮痛藥，原則是超前鎮痛、多模式和個體化鎮痛、按時給藥而不是按需給藥。超前鎮痛是根據WHO三階梯止痛法選擇理想藥物超前按時給藥的方法。多模式鎮痛指用藥多途徑及選擇藥物作用機制不同聯合應用。個體化鎮痛指治療方案、劑量、途徑及用藥時間進行個體化，關注特殊人群，用最小劑量達到最佳效果。采用面部表情分級評分和WHO數學評分法進行評估［4］，當疼痛評分≤4分時，采用非藥物干預措施，當疼痛評分為5分或6分時，采用非藥物及藥物（弱阿片類和非甾體類抗炎藥）措施，當疼痛評分≥7分時，實施非藥物及藥物（強阿片類和非甾體類抗炎藥聯合應用）干預措施。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1）

表1 兩組干預后病人各項指標得分情況（x±s） 分

3 討論

3.1 癌痛是癌癥病人普遍存在的癥狀 據WHO統計，全球每天至少有500萬癌癥病人遭受著疼痛的折磨，我國每天大約有100萬病人忍受著癌痛的折磨［1］，其中50%以上病人的疼痛程度為中重度，30%是劇烈至難以忍受的疼痛［5］。盡管如此，但目前癌痛治療仍不盡人意，據最新調查顯示，僅42.37%癌癥病人疼痛得到控制，9.48%癌痛完全緩解［6］，由此可見 WHO提出到2000年在全世界范圍內使癌癥病人不痛的目標遠沒有達到。

3.2 通過癌痛示范病房建立的平臺，醫生、護士普及了鎮痛知識，提高了癌痛控制水平 以護理程序為框架的疼痛干預措施是癌痛示范病房工作的科學手段和核心［7］。首先是疼痛相關知識的調查分析、相關知識的培訓和教育，使醫、護、患三方對疼痛有了正確認識；其次強調疼痛評估是一個連續、動態的變化過程，針對不同病人選擇合適的評估工具來提高疼痛評估準確性；再次是制訂有效的超前鎮痛、多模式、個體化鎮痛方案，使疼痛治療和護理更加規范有效；最后是疼痛控制效果的評價，及時發現疼痛管理中存在的問題，以便在工作中修訂和完善。

3.3 癌痛示范病房的建立，提高了病人疼痛控制的滿意度和緩解率 建立病人宣教制度，定期舉辦癌痛相關知識和規范化治療講座，發放病人宣教手冊，對接受宣教的病人統計記錄，逐步擴大宣教范圍，使病人及其家屬認識到：癌痛可以得到有效控制；遵從醫囑服用阿片類止痛藥不會導致成癮；止痛治療越早越好，不需忍痛；止痛藥有多種，可以針對病人的不同特點采取個體化治療。通過這項工作的落實，有效地提高了病人癌痛控制質量，改善了生活質量。

3.4 癌痛示范病房的建立，提高了麻醉藥品和精神藥品的規范化管理水平 根據癌痛規范化治療標準，藥品供應部門提供足量、齊全的止痛藥物。按照WHO三階梯止痛原則，口服給藥是疼痛藥物治療的主要給藥途徑，及時有效鎮痛，注意細節，合理用藥，不超過日限劑量使用阿片類和非甾體類抗炎藥，注重個體化治療及藥物不良反應的處理。同時對接受癌痛規范化治療的病人建立出院定期隨訪制度，確保病人在家用藥安全。

綜上所述，為進一步加強我院腫瘤病人規范化診療管理，提高癌痛規范化診療水平，改善對腫瘤病人醫療服務。通過建立癌痛示范病房的工作模式，制定癌痛控制規章制度和工作流程，將癌痛管理各個實踐環節標準化、系統化，建立癌痛護理專業架構，成立癌痛專科護理小組［8］，致力于培養癌痛專科護士，落實并審核癌痛護理常規、護理目標、護理措施和評估標準，規范護理行為，從而提高醫護人員的癌痛管理知識和技能，提高病人對癌痛治療的認知度和用藥依從性，保障癌痛病人得到充分的鎮痛治療。

［1］Porter LS，Keefe FJ，Lipkus I，et al.Ambivalence over emotional expression in patients with gastrointestinal cancer and their caregivers：Associations with patient pain and quality of life［J］.Pain，2005，117（3）：340－348.

［2］Yuen TS，Irwin MG.The“vital sign”［J］.Hong Kong Medical Journal，2005，11（3）：145－146.

［3］黃天雯，何翠環，陳曉玲，等.骨科無痛病房護理工作模式的建立［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：221－224.

［4］崔靜.他人疼痛評估與患者實際疼痛偏差的研究進展［J］.上海護理，2009，9（5）：67－69.

［5］李小梅，孫曉燕.腫瘤病人最佳止痛藥物及方法［M］.北京：人民衛生出版社，2010：9－10.

［6］丁玥，楊萍，孫麗秋，等.北京市30家醫院住院癌癥病人疼痛及控制狀況的調查［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：283.

［7］孫永波，孫艷玲.系統化整體護理理論運作特征之我見［J］.衛生職業教育，2006，24（21）：116－117.

［8］李漓，Herr K.美國疼痛治療護士的職責與認證［J］.中華護理雜志，2009，44（10）：959－960.