后循環局限性腦梗死MRI特點、解剖學基礎及神經定位表現

鐘洪波，全冠民，袁濤

后循環動脈的腦梗死是指椎－基底動脈供血區域血流中斷所致的神經核與白質束破壞，臨床上常出現特征性的定位癥狀和體征[1-3]，MRI檢查可清楚顯示梗死涉及的范圍，MRA可觀察后循環動脈狹窄及閉塞[4-5]。熟悉后循環血管分布的解剖特點及不同部位腦梗死的臨床表現有助于理解發病機制和確定責任病灶。本文闡述較常見的小腦及腦干梗死的MRI特點，并結合血管、神經結構解剖學基礎及典型的臨床表現，以提高對后循環局限性腦梗死的認識。

延髓背外側梗死

MRI表現與解剖學基礎：延髓背外側由小腦后下動脈內側支供血，有時由小腦前下動脈代替供血（同側小腦后下動脈未發育）[1-2]。典型 MRI表現為延髓背外側即小腦下腳片狀長T1、長T2信號，DWI擴散受限（圖1），有時可同時累及一側小腦半球內側下份，病灶邊緣清楚。MRA顯示同側小腦后下動脈狹窄或閉塞，若由替代性小腦前下動脈供血時則表現為該動脈狹窄及信號減弱，可同時合并基底動脈輪廓不光整及信號減弱（圖1d）。

神經病學定位表現：該區域重要神經結構包括前庭神經下核、蝸神經核、迷走神經核、孤束核、疑核、三叉神經脊束核、交感神經束、脊髓小腦束、脊髓丘腦束及網狀結構等，因此出現典型的Wallenberg綜合征，癥狀包括眩暈、共濟失調、惡心嘔吐、言語困難、呃逆、眼震、心動過速、呼吸困難、味覺及聽力減退、面部痛溫覺及角膜反射消失、Horner綜合征、對側痛溫覺消失等[1-3]。

小腦半球底部－小腦下蚓部梗死

MRI表現與解剖學基礎：該區域為小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）供血，PICA一般起源于椎動脈顱內段，包括內側與外側兩個分支，供應延髓背外側、一側小腦半球下部內側及下蚓部[1-2]，PICA閉塞可發生于主干，也可僅累及其背外側小分支。PICA閉塞發生于主干者MRI表現為小腦下腳－小腦半球下部及下蚓部異常信號，急性期DWI擴散受限，ADC圖信號減低（圖2），MRA有時可顯示同側PICA閉塞；僅累及背外側小分支者僅見小腦下腳異常信號，MRA難以顯示PICA遠端異常，但有時也可見PICA主干閉塞（圖1d）。

圖3 延髓旁正中梗死。a）橫軸面T1WI示延髓右側中線旁信號減低（箭）；b）橫軸面T2WI示病變呈高信號（箭），右側錐體受累；c）橫軸面T2－FLAIR示病變呈高信號，邊緣清楚（箭）；d）MRA示右椎動脈遠端與基底動脈遠端局部信號明顯減弱（箭）。 圖4 橋臂梗死。a）橫軸面T1WI示右側橋臂不均勻低信號（箭）；b）橫軸面T2WI示病變呈高信號（箭）；c）橫軸面T2－FLAIR示病變呈高信號，邊緣清楚（箭）；d）MRA示右側小腦后下動脈局部信號中斷（箭）及基底動脈遠端輪廓不規則。圖5 中腦－腦橋旁正中梗死。a）橫軸面T1WI示中腦－腦橋移行處左側旁正中處局限性低信號（箭）；b）橫軸面T2WI示病變呈高信號，邊緣清楚；c）橫軸面DWI示病變呈高信號（箭）；d）MRA示后循環動脈輪廓不整，符合動脈硬化征象。

神經病學定位表現：PICA供血區包括前庭神經核、三叉神經脊束核、脊髓丘腦束、三叉丘系、繩狀體、腦干網狀結構、疑核等重要結構，臨床可出現眩暈、嘔吐、眼球震顫、交叉性淺感覺障礙、小腦性共濟失調、不完全性Horner征、軟腭麻痹、構音障礙、吞咽困難、咽反射減弱或消失等，也稱 Wallenberg綜合征，但因PICA變異甚多，因此根據供血范圍的差異及側支循環代償能力的不同，臨床表現各異[1-3]。圖2患者以眩暈、嘔吐、左面部麻木、左側肢體力弱就診，主要是小腦梗死癥狀。

延髓旁正中梗死

MRI表現與解剖學基礎：延髓旁正中區為延髓旁正中動脈供血，兩側各一，而延髓后外側為小腦后下動脈供血[1-2]，因此延髓旁正中動脈閉塞后MRI表現為延髓中線旁內緣平直的長T1、長T2信號（圖3a～c），DWI擴散受限。MRA不能顯示延髓旁正中動脈，但可見動脈硬化及椎－基底動脈狹窄或閉塞等間接征象（圖3d）。

神經病學定位表現[1-3]：該區重要結構包括錐體束、內側丘系、舌下神經核、疑核及迷走神經背核，因此梗死后出現對側中樞性偏癱、深感覺障礙及舌下神經麻痹等。

橋臂梗死

MRI表現與解剖學基礎：橋臂又稱小腦中腳，由基底動脈的長周動脈分支供血，該動脈自橋臂前外側垂直進入腦實質[2-3]。MRI表現為腦橋與小腦連接處白質區長 T1、長T2信號，其內后緣可接近齒狀核（圖4a～c）。MRA難以顯示病變動脈，但可見動脈硬化表現（圖4d）。

神經病學定位表現：基底動脈之長周動脈分支供血區主要為白質結構，即小腦中腳與三叉神經出腦處，小腦中腳又稱橋腦小腦腳，是對側橋腦核神經元的軸突，這些神經細胞接受皮質橋腦束的下行纖維，然后交叉投射到小腦皮質，同時接受錐體束的傳入，因此該區域梗死可出現同側偏身共濟失調，若同時累及被蓋腹側的上橄欖核還可出現聽覺障礙[1-3]。

圖6 中腦腹外側梗死。a）橫軸面T2WI示中腦左前外側局限性高信號（箭）；b）橫軸面FLAIR示病變呈高信號（箭）；c）ADC圖示病灶呈低信號（箭）；d）MRA示左側大腦后動脈頂枕支遠端信號減弱（短箭）、顳枕支中斷（長箭）。 圖7 大腦腳內側梗死。a）橫軸面T1WI示中腦未見異常信號；b）橫軸面T2WI示左側大腦腳近腳間窩處結節狀高信號（箭）；c）FLAIR圖示病變呈高信號（箭）。圖8 顳葉內側及底面－胼胝體壓部－枕葉梗死。a）橫軸面T2－FLAIR示胼胝體壓部左側高信號（箭）；b）橫軸面T2－FLAIR示左側海馬－海馬旁回－內側枕顳回及視放射高信號（箭）；c）矢狀面T2WI示病變累及海馬－海馬旁回－梭狀回（長箭）及下縱束－視放射－內側枕顳回（短箭）；d）MRA示左側大腦后動脈狹窄，遠端分支顯示減少（箭），左小腦上動脈中遠段信號減弱。

中腦－腦橋旁正中梗死

MRI表現與解剖學基礎：該區域為腦橋旁正中動脈供血[2]，因此梗死時MRI表現為腦橋旁正中異常信號，內緣平直、清楚，外緣較模糊（圖5a～d），由于受累動脈細小，MRA常不能顯示異常，或僅見后循環動脈輪廓不光整、信號不均勻、基底動脈不均勻狹窄等動脈硬化征象[4-5]。

神經病學定位表現：該區域包括外展神經核、內側縱束及錐體束等重要結構，因此梗死后可出現Foville綜合征，表現為病側周圍型面癱、雙眼向病側偏視及對側中樞性面癱[1-3]。

中腦腹外側梗死

MRI表現與解剖學基礎：該區域為后交通動脈－大腦后動脈穿支血管及脈絡膜后動脈供血[2-3]，MRI表現為中腦腹外側長T1、長T2信號，急性期DWI呈典型的高信號，ADC圖呈低信號（圖6a～c）。MRA可顯示同側后交通動脈－大腦后動脈狹窄或閉塞（圖6d），脈絡膜后動脈病變則需行DSA檢查才能檢出。

神經病學定位表現：中腦腹外側主要為下行的白質束，自前內向后外包括額橋束、錐體束及頂枕顳橋束，因此這些結構梗死的臨床表現主要包括偏側性肢體無力或癱瘓[1-3]。

大腦腳內側梗死

MRI表現與解剖學基礎：大腦腳為大腦后動脈腳間支及脈絡膜后動脈分支供血[2-3]，其中前者偏內側，梗死病灶呈結節狀長T1、長T2信號，邊緣清楚（圖7a～c）；后者梗死位置較前者稍偏外，常為片狀。由于這兩支血管均為細小的穿支動脈，因此MRA不能顯示，但可顯示同時存在的大腦后動脈與基底動脈硬化征象。

神經病學定位表現：本區域的重要解剖結構包括紅核、黑質、動眼神經核、錐體束、額橋束及被蓋交叉，因此梗死后可出現典型的Weber綜合征，包括動眼神經麻痹、對側痙攣性癱瘓、對側Parkinson樣強直、對側隨意運動異常以及面神經、舌咽神經、迷走神經、舌下神經癥狀[1-3]。

顳葉內側面及底面－胼胝體壓部－枕葉梗死

MRI表現與解剖學基礎：顳葉內側面及底部、枕葉內側面為大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）供血，PCA分為頂枕支與顳枕支兩大分支，PCA主干圍繞兩側大腦腳后行，沿途供應顳葉內側及底面、枕葉、背側丘腦、下丘腦、丘腦底及內外側膝狀體[1-3]，因此PCA主干閉塞后MRI可見同側顳葉內側及底部、顳枕回、枕葉、部分丘腦異常信號，有時還可見胼胝體大鉗異常信號（圖8a～c），MRA顯示一側PCA閉塞（圖8d），急性閉塞時無側支血管擴張[4-5]。

神經病學定位表現：由于PCA供血區包括視覺通路及其中樞、部分丘腦、中腦等重要結構，因此閉塞后可出現病變對側偏盲、輕度偏身感覺、運動障礙及丘腦綜合征等。單純皮質支受累MRI上可出現枕葉部分區域異常信號，臨床表現為部分象限偏盲、顏色失認、失讀等。深穿支閉塞MRI表現為丘腦或中腦局限性異常信號，臨床表現為紅核－丘腦綜合征、丘腦綜合征（主要是錐體外系癥狀及深感覺障礙）或動眼神經癱等[1-3]。

總之，后循環動脈粥樣硬化性腦梗死范圍多小于前循環腦梗死，但由于涉及結構復雜的傳導束、顱神經核、網狀結構及生命中樞，常引起嚴重的臨床癥狀與特殊體征，且由于動脈粥樣硬化往往合并前循環動脈供血范圍的腦梗死，病灶可多發及新舊混雜，因此MRI檢查對這些病變的診斷和確定責任病灶具有重要價值[2，5]。

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