巨大頸內動脈海綿竇瘺一例

陳慧，羅建國

病例資料 患者，女，45歲。自述20年前額部摔傷，當時右眼立即失明，無昏迷，在當地醫院行創口清創縫合，術后傷口愈合良好。額部有一約黃豆大小包塊，按壓可消失。20年來，額部包塊逐漸增大，雙眼球明顯突出。近幾年來，左眼視力逐漸下降，在當地治療無明顯好轉。

體檢：體溫36.5℃，脈搏80次／分，血壓115／67mmHg。心肺聽診（－），四肢肌力正常，病理反射未引出，神志清楚，可配合檢查。右顳部有一約3cm疤痕，額面部可見一直徑約6cm不規則包塊，質軟，按壓包塊可變小。額部聽診，包塊內可聞及吹風樣雜音。雙側眼球明顯突出，左眼球外展受限，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，左側瞳孔對光反射存在，右側瞳孔對光反射消失，左眼視力減退，右眼視力喪失。

影像表現：CT平掃示海綿竇明顯增寬，右側海綿竇旁見粗大的右眼靜脈血管影，直徑3.9cm，粗大血管經眶尖、右眼球后上方、額面部、左眼球后上方達左側顳部淺靜脈，額面部血管團最大左右徑9cm，最大前后徑3cm，部分血管團邊緣見條片狀鈣化，雙側眼球突出。血管團紆曲不規則，粗細不均勻，血管團內CT值28～44HU（圖1）。右側顳葉、額葉腦內見低密度軟化病灶。右眼眶外側壁陳舊性骨折，蝶鞍右側骨質受壓吸收。經可脫性球囊栓塞后再次行CTA檢查，顯示瘺口完全封堵，擴張靜脈未見強化。

MRI可見右側顳葉近海綿竇旁一類圓形T1、T2混雜高信號影，邊界清楚，水抑制序列病灶呈高信號；雙側眶內、額面部可見團塊影，T1WI呈不均勻等低信號，T2WI部分呈高信號、部分呈流空低信號，左顳葉可見流空血管影（圖2）。右側額葉可見片狀長T1、長T2信號，水抑制序列呈低信號。

右側頸內動脈造影見對比劑經右側海綿竇、右側眼靜脈、面靜脈、左側眼靜脈、左側下行淺靜脈與左側上行淺靜脈、大腦上中靜脈、大腦大靜脈吻合，經上矢狀竇和下矢狀竇回流，靜脈血管不同程度擴張、增粗。右側頸內動脈各分支均未顯示（圖3、4）。

圖1 CT平掃示海綿竇明顯增寬（黑箭），粗大血管經眶尖、右眼球后上方、額面部、左眼球后上方達左側顳部淺靜脈，血管團紆曲不規則，粗細不均勻（白箭），雙側眼球突出，蝶鞍右側骨質受壓吸收。 圖2 T2WI示右側顳葉近海綿竇旁一類圓形高低混雜信號影，邊界清楚（黑箭），雙側眶內、額面部見團塊狀混雜信號影，部分呈高信號，部分呈流空低信號（白箭），左顳葉見流空血管影。圖3 DSA右側頸內動脈造影正位示雙側眼靜脈、面靜脈擴張（箭），左側眼靜脈、左側下行淺靜脈及左側上行淺靜脈等靜脈可顯示。 圖4 DSA側位示擴張的眼靜脈、面靜脈經左側下行淺靜脈、左側上行淺靜脈、大腦上中靜脈、大腦大靜脈，并經上矢狀竇和下矢狀竇回流（箭）。

討論 頸內動脈海綿竇瘺（carotidcavernous fistulas，CCF）是指頸內動脈與海綿竇間存在一直接瘺道，從而使動脈血直接經瘺道進人海綿竇，造成一系列循環紊亂和產生相應的臨床癥候群[1]。此病多因外傷性引起，海綿竇是人體內唯一有動脈通過的靜脈結構，所以海綿竇內的頸內動脈段一旦受到外傷或該段動脈管壁有病變或變薄等，易與海綿竇溝通，形成頸內動脈海綿竇瘺。通常頸內動脈海綿竇瘺是同側眼球發生改變，本例右側海綿竇瘺發生雙側眼球突出和視力障礙，這在臨床上十分罕見。DSA造影顯示兩側海綿竇之間有面靜脈交通支溝通，并經左側靜脈系統回流。面靜脈位置表淺，起自內毗靜脈，可通過眼上靜脈和眼下靜脈與顱內的海綿竇交通，并通過面深靜脈與翼靜脈叢交通，繼而與海綿竇交通。正常情況下這些交通支非常細小，不易被發現。當海綿竇內壓力長期逐漸增高時，這些細小的靜脈交通支開放，并且逐漸擴張增粗、扭曲。DSA普遍被認為是診斷頸內動脈海綿竇瘺的最佳檢查方法，DSA對血管性病變顯示直觀、可靠，但由于是一種有創性、價格昂貴的檢查方法，且有2.5%的病例出現不良并發癥。因此，當患者有過明顯的外傷史，并出現眼球突出、復視等臨床癥狀時應首選CTA或MRA檢查，CT／MRI檢查可作為一種無創性篩選檢查方法。CT平掃或增強掃描如顯示擴張的眼靜脈、病側海綿竇擴大、密度增高以及顱底、眼眶骨折，可提示頸內動脈海綿竇瘺[2]。由于擴張靜脈內有血栓，T1WI、T2WI呈混雜高信號，部分呈流空低信號。栓塞前行DSA檢查了解瘺口位置、大小以及選擇適當的球囊至關重要[3]。可脫性球囊技術目前被認為是CCF的首選治療方法，具有操作簡單、損傷小、安全性高和療效可靠等優點，能達到封閉瘺口、保持患側頸內動脈通暢的目的，目前在臨床上被廣泛采用。

[1]唐軍，劉延軍，李豐新，等.急癥血管內栓塞治療外傷性頸內動脈海綿竇屢[J].中華放射學雜志，2006，40（9）：966－969.

[2]于加省，漆劍頻，胡道予，等.外傷性頸內動脈海綿竇瘺的血管內治療[J].放射學實踐，2008，23（5）：547－550.

[3]肖紹文，張超元，楊雷霆，等.可脫性球囊栓塞治療外傷性頸內動脈海綿竇瘺[J].臨床放射學雜志，2000，19（10）：648－649.