肝硬化合并不同病變對門靜脈成像延遲時間的影響

唐輝，莊治國，路青，許建榮

肝硬化必然伴有肝臟血流動力學的改變，而肝硬化病情復雜，常合并多種病變，隨著肝硬化程度不同血流動力學的改變也不同。近年來，對于肝硬化引起的門靜脈成像延遲時間倍受關注，而國內外的研究存在頗多爭議。筆者試將肝硬化合并不同病變對門靜脈成像延遲時間的影響做一比較研究。

材料與方法

1.病例資料

搜集2012年1月－2012年3月根據臨床癥狀、實驗室檢查及病理檢查符合肝硬化診斷標準的53例患者，其中酒精性肝硬化18例，其余35例既往有乙型肝炎或丙型肝炎病史，男34例，女19例，年齡35～74歲，平均54.5歲，體重55～78kg，平均66.5kg。同時排除肝臟占位性病變（肝癌、肝臟較大的囊腫、血管瘤等），不伴有高血壓、心臟病病史，腹部彩超排除肝靜脈、下腔靜脈阻塞者以及門靜脈血栓形成者。同時脾腫大、腹水、靜脈曲張患者符合以下入選條件：CT平掃橫軸面圖像顯示脾臟腫大的患者脾臟大小超過6個肋單元，包含6個肋單元；橫軸面圖像顯示上腹部有腹水的患者；橫軸面圖像顯示靜脈曲張的患者（包含脾靜脈、腸系膜上靜脈、食道靜脈、胃周靜脈曲張）。

2.檢查方法

CT掃描采用64排LightSpeed VCT，囑患者檢查前30min飲清水800～1000ml，檢查前再飲水400ml左右，以充盈胃腸道。掃描時患者取仰臥位，采用雙筒高壓注射器，經肘靜脈團注對比劑碘帕醇（370mg I／ml），流率3.5ml／s，劑量1.8ml／kg。采用智能掃描技術（Smart Prep），選取肝門附近門靜脈主干為接受者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）監測點。對比劑注射延遲30s后每隔2s行同層動態掃描，共掃描20層，掃描時囑患者平穩呼吸。對比劑推注完畢立即以相同流率推注生理鹽水20ml。CT掃描參數：120kV，280mAs，層厚5mm。

3.數據及圖像處理

53例病例以有無脾腫大、腹水、靜脈曲張各分為兩組，即脾正常組（18例）和脾腫大組（35例）、有腹水組（28例）和無腹水組（25例）、有靜脈曲張組（39例）和無靜脈曲張組（14例）。根據Smart Prep智能觸發掃描，比較各組的門靜脈延遲時間，同時將所得到的圖像傳至AW4.3工作站，在肝門附近測量同一層面門靜脈主干、肝實質的CT值，計算兩者差值（P－L差），并繪制時間－密度曲線（time－density curve，TDC，圖1～3）。

4.統計學處理

結 果

脾腫大組（圖4）門靜脈主干、肝實質P－L值為（70.72±7.4）HU，脾正常組 P－L 值為 （74.15±6.50）HU，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），脾腫大組門靜脈主干達峰時間為（48.2±3.6）s（圖1），脾正常組為（42.3±2.8）s，兩者比較差異有統計學意義（表1）。

表1 脾腫大組和脾正常組的峰值及達峰時間比較

腹水組（圖5）門靜脈主干、肝實質P－L值為（73.01±10.00）HU，無腹水組 P－L 值為（74.15±8.20）HU，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），腹水組門靜脈主干達峰時間為（42.4±3.1）s（圖2），無腹水組為（41.3±2.0）s，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 腹水組和無腹水組的峰值及達峰時間比較

靜脈曲張組（圖6）門靜脈主干、肝實質P－L值為（41.92±6.80）HU，無靜脈曲張組P－L值為（71.58±4.90）HU，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05），靜脈曲張組門靜脈主干達峰時間為（61.2±5.6）s（圖3），無靜脈曲張組為（40.1±2.1）s，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

討 論

圖1 肝硬化合并脾腫大組門靜脈、肝實質時間－密度曲線。圖2 肝硬化合并腹水組門靜脈、肝實質時間－密度曲線。圖3 肝硬化合并靜脈曲張組門靜脈、肝實質時間－密度曲線。

圖4 肝硬化合并脾腫大患者，對比劑注射48s后觸發掃描。a）肝左葉層面清晰顯示門靜脈左支（箭）；b）肝右葉層面清晰顯示門靜脈右支（箭）；c）增強掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）；d）增強掃描清晰顯示門靜脈主干和脾靜脈（箭）。圖5 肝硬化合并腹水患者，對比劑注射42s后觸發掃描。a）增強掃描清晰顯示門靜脈左支（箭）；b）增強掃描清晰顯示門靜脈右支（箭）；c）增強掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）；d）增強掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）。 圖6 肝硬化合并靜脈曲張患者，對比劑注射62s后觸發掃描。a）膈頂層面顯示食管胃底靜脈曲張（箭）；b）增強掃描清晰顯示食管胃底靜脈曲張（箭）；c）肝左葉層面清晰顯示門靜脈左支（箭）；d）增強掃描清晰顯示門靜脈主干（箭）。

表3 靜脈曲張組和無靜脈曲張組的峰值及達峰時間比較

MSCT門靜脈血管成像具有無創、快速、簡便、無并發癥等優點，對于肝硬化患者術前了解病變程度、門靜脈血管情況具有重要意義。在諸多因素固定的情況下，門靜脈成像的關鍵取決于合理的延遲時間，但是根據國內外文獻報道門靜脈成像的延遲時間各有差異，無統一的標準[1-3]。本組考慮到國人體重較輕、體表面積較小的緣故，采用對比劑劑量為1.8ml／kg，流率3.5ml／s，注射流率過高會導致對比劑外滲。

本組采用Smart Prep技術測定肝硬化患者門靜脈時間－密度曲線多獲得了較好的結果（圖1～3）。早在上世紀已有使用Smart Prep技術測定門靜脈達峰閾值觸發掃描的研究報道[4]，近年來在國內也有采用此技術對肝硬化門靜脈延遲時間的報道[3]，與Test bolus小劑量預注射實驗技術和經驗掃描延遲技術相比，Smart Prep能更直接反應門靜脈強化峰值和達峰時間。

肝硬化主要改變為肝細胞彌漫性變性壞死、結締組織增生、肝細胞結節狀再生，這種改變反復交錯進行，肝小葉結構和血液循環途徑逐漸被改建。正常人全肝血流量為1500ml／min，其中門靜脈血占70%～80%，肝動脈血占20%～30%。以往有報道肝硬化時肝動脈血流量增加，而全肝血流量明顯減少[5-6]，表明肝硬化時門靜脈血流減少對全肝血流減少有很大影響，這是由于肝硬化引起門靜脈高壓、脾大、靜脈曲張等一系列并發癥導致血液被分流所致。以往對于肝硬化門靜脈成像延遲時間的研究報道比較籠統，時間范圍在40～70s[7-8]，跨度較大。由于肝硬化病程錯綜復雜，所以造成不同時期門靜脈的延遲時間也不同。

正常人脾臟一般不能觸及，而肝硬化患者病程達到后期往往伴有脾臟不同程度腫大。脾臟腫大會把大量血液阻留在脾內而使循環血量減少，為了維持有效循環血容量，細胞外液進入血循環從而稀釋血液。當對比劑進入脾臟時，根據血流動力學改變，使得對比劑達峰時間延遲。根據本組研究結果，脾腫大組門靜脈達峰時間較脾正常組延遲5s左右，肝實質的達峰時間也較脾正常組延遲10s左右，差異均有統計學意義（P＜0.05）。當肝硬化合并脾腫大患者肝臟還未進入失代償期時，肝內血管變形和側支循環不明顯，所以脾腫大組的門靜脈、肝實質的P－L值較脾正常組差異無統計學意義（P＞0.05）。

本組實驗門靜脈曲張引起對比劑的P－L值下降，對比劑的門靜脈達峰時間較無靜脈曲張組延遲20s左右，與多數文獻報道的門靜脈側支循環所采用的延遲時間相似[8-9]，這是由于肝硬化的病理改變造成肝內血液循環的紊亂，血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結節擠壓，肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小分支之間失去正常關系并相通出現吻合支，圍繞門靜脈系統形成靜脈團，血流形成阻力和側支分流，血管顯示有不同程度的擴張或紆曲。

肝硬化腹水產生的原因有以下幾方面：低蛋白血癥、肝淋巴液失衡、內分泌因素、腎臟因素。本組實驗中肝硬化合并腹水組與無腹水組門靜脈和肝實質的延遲時間基本一致，這可能是由于此組病例腹水量僅累及小部分肝脾，肝臟還未進入失代償期。國內外對于腹水量的多少對門靜脈延遲時間的影響尚無相關文獻報道。筆者估計當腹水量達到一定程度，腹壁張力升高擠壓腸壁血管使靜脈回流受阻，門靜脈在單位時間內的血流量減少，門靜脈的增強時間也必定延遲，但這一觀點需要在以后的研究中加以證實。

[1]Kuszyk BS，Osterman FA Jr，Venbrux AC，et al.Portal venous system thrombosis：helical CT angiography before transjugular intrahepaticportosystemic shunt creation[J].Radiology，1998，206（1）：179－186.

[2]Mai XY，Hu MQ，Jin ZF，et al.Clinical study of the optimal scan delay time in multislice spiral CT portography of cirrhosis[J].China Modern Doctor，2010，48（16）：72－75.

[3]Lin LP，Yin HB，Zhuang YZ，et al.Optimization of the scan delaytime of multi－slice spiral CT portography in patients with liver cirrhosis[J].Radiol Practice，2010，25（10）：1121－1124.

[4]Kopka L，Funke M ，Fischer U，et al.Parenchymal liver enhancement with bolus－triggered helical CT：preliminary clinical results[J].Radiology，1995，195（1）：282－284.

[5]Zipprich A，Steudel N，Behrmann C，et al.Functional significance ofhepatic arterial flow reserve in patients with cirrhosis[J].Hepatology，2003，37（2）：385－392.

[6]Van Beers BE，Leconte I，Materne R，et al.Hepatic perfusion parameters in chronic liver disease：dynamic CT measurements correlated with disease seventy[J].AJR，2001，176（3）：667－673.

[7]Xu DJ，Zhou YZ，Shao GJ，et al.Value of spiral CT portography in evaluating portal hypertension[J].Modern Practical Medicine，2006，18（7）：455－463.

[8]Zhao LQ，He W，Zhao H，et al.The value of CT portal venography in the diagnosis of collateral veins in patients with gastric varices[J].Chin J Radiol，2006，40（11）：1175－1178.

[9]Li DY，Guo YL，Li DQ，et al.Evaluation of computed tomography portography in detecting collateral circulation of liver cirrhosis with portal hypertension：a 64－slice spiral CT study[J].Chinese J Medical Imaging，2010，18（4）：343－347.