微創(chuàng)經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的療效

林鴻寬，周之平，曾 峰

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨科,福建 福安 355000）

胸腰椎骨折是骨外科常見的骨折類型之一，約占脊柱骨折發(fā)生率50%，而且胸腰椎骨折多不伴有神經障礙。近幾年來,脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展迅速,它在獲得與開放手術療效相當的同時還能最大限度地減少手術并發(fā)癥并縮短住院及康復時間［1］。經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)內固定術是近年來新發(fā)展的技術之一,但目前報道類似的方法多種，各有其優(yōu)缺點［2-3］。福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院2010年7月至2011年7月，分別采用后路微創(chuàng)經傷椎置釘內固定與微創(chuàng)跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定2種方法治療無神經障礙的不穩(wěn)定胸腰段骨折共81例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

81例無神經障礙的不穩(wěn)定胸腰段骨折患者，術前、術后行X線檢查及CT檢查。根據AO分型，均為A型損傷，椎管占位≤椎管矢狀徑1/3，無神經癥狀、無需椎管減壓，傷椎椎弓根完整的椎體骨折。其中采用后路微創(chuàng)經傷椎置釘內固定治療（A組）38例，男 24 例，女 14 例；年齡（40.2±8.6）歲；損傷節(jié)段:T112例，T1214例，L116 例，L26 例；依據正側位X線片及骨折椎體橫斷面CT掃描明確骨折類型（Denis分型）:單純壓縮性骨折14例,爆裂性骨折24例。采用微創(chuàng)跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定治療（B 組）43例，男 28 例，女 15例，平均年齡（42.4±9.3）歲；損傷節(jié)段:T113 例，T1219 例，L116 例，L25例；Denis分型:單純壓縮性骨折15例，爆裂性骨折28例。

1.2 手術方法

A組:施行后路微創(chuàng)經傷椎置釘內固定手術治療，患者全身麻醉，取俯臥位。正位X線透視下，克氏針對椎弓根中心點進行標記。常規(guī)消毒，沿著標記做6個長約為1.5 cm縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，進行電凝止血。通過脊柱PAK穿刺針確定皮膚進針部位，通過正位X線透視引導經皮穿到小關節(jié)突和橫突的交點，在正位X線透視下，PAK穿刺后針尖在左側腰椎弓根外緣10點方位，右側位于椎弓根外緣2點，再側位X線透視下對進針方向和角度進行準確的定位。將PAK穿刺針穿入椎弓根后，取出針內芯，放置導絲，取出針管。通過3級軟組織擴張器進行逐級的張開通道，移除前2級擴張器，留下第3級擴張器作為攻絲過程中的保護。經過導絲插入攻絲，對椎弓根進行攻絲，在導絲和透視引導下旋入椎弓根，取出導絲。同法安裝同側傷椎下位椎弓根螺釘。上下兩枚椎弓根螺釘置入后，將兩螺釘延長桿中間夾一延長桿模具進行組裝，以確定傷椎椎弓根螺釘皮膚進針點。同樣方法置入傷椎椎弓根螺釘，旋轉螺釘延長桿，使3個端頭卡口結合為一體。安裝置棒器，選擇合適長度的螺釘棒，并且將置棒器穿過螺釘釘尾，保證棒位置準確無誤后，先臨時鎖緊螺母，再用鎖緊手柄進行最終鎖緊，直至鎖緊螺母被折斷，對側同法。B組:施行微創(chuàng)跨節(jié)段椎弓根螺釘內固定治療，除傷椎不置釘外，同法安裝傷椎上、下位椎弓根螺釘。同樣方法置入安裝連接棒并鎖定。

1.3 觀察指標

觀察2組患者術前、術后1周、術后12個月的椎體高度與正常椎體高度的百分比、矢狀面Cobb角。傷椎前緣高度=（傷椎前緣實際高度/傷椎前緣參考高度）×100%；傷椎前緣參考高度=（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2；矢狀面Cobb’s角在側位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb’s角。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組一般資料比較

2組患者的性別、年齡、身高、體質量、從受傷到接受手術治療的時間（T）及傷椎部位比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 2組患者一般臨床資料的比較

2.2 2組術后各觀察指標比較

所有患者手術順利,未出現(xiàn)血管、神經損傷等并發(fā)癥。手術時間60～100 min，平均75 min；術中失血量60～180 mL，平均100 mL。2組術前椎體高度、矢狀面 Cobb’s角相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組術后椎體高度、矢狀面Cobb角均有明顯改善（P＜0.05）。A組術后1周、術后12個月椎體前緣高度、Cobb’s角較術前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；B組術后1周、術后12月椎體前緣高度比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后椎體高度、矢狀面Cobb角改善情況，A組均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2、圖 1—2。

表2 2組術前及術后傷椎前緣高度比、Cobb’s角比較

表2 2組術前及術后傷椎前緣高度比、Cobb’s角比較

T0:術前，T1:術后 1周，T2:術后 12個月；*P＜0.05與同組 T0相比，△P＜0.05與同組 T1相比，◇P＜0.05與 B 組相比。

組別 n 傷椎前緣高度比值/% 矢狀面Cobb角/（°）T0 T1 T2 T0 T1 T2 A 38 39.32±5.35 97.35±3.77*◇ 97.20±2.98*◇ 26.76±2.13 11.47±3.16* 12.53±4.04*◇B 43 44.72±4.93 94.47±3.54* 90.28±2.77*△ 25.22±2.11* 14.59±2.76 17.99±3.04*△

圖1 T12椎體爆裂性骨折行微創(chuàng)傷椎置釘技術復位固定（男，36歲）

圖2 T12椎體爆裂性骨折行微創(chuàng)跨節(jié)段框弓根螺釘技術復位固定（女，55歲）

2.3 術后隨訪

術后隨訪8～22個月,平均12個月,A組無斷釘斷棒、內固定松動等現(xiàn)象,B組2例出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂、2例出現(xiàn)內固定物松動（內固定物失效）。

3 討論

3.1 微創(chuàng)手術治療胸腰椎骨折的臨床意義

目前治療無神經損傷的不穩(wěn)定胸腰椎骨折方法很多，以往一般較多采用傳統(tǒng)的開放式內固定手術，由于須廣泛顯露而致切口長、創(chuàng)傷大、出血多,而術中廣泛剝離骶棘肌以及牽拉易導致術后肌肉及神經萎縮和瘢痕產生，以致術后發(fā)生慢性頑固性腰痛和活動受限等并發(fā)癥。近年來經皮椎弓根螺釘固定術獲得迅速發(fā)展，1995年Mathews等［4］在X線透視下實施了經皮腰椎椎弓根內固定技術，揭開了經皮椎弓根螺釘內固定的序幕。2001年Foley等報道了應用Sextant系統(tǒng)的經皮椎弓根螺釘內固定技術。目前微創(chuàng)椎弓根螺釘固定術已初步顯示出其較明顯的優(yōu)越性,它不僅與開放手術療效相當,而且還具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及恢復快等優(yōu)點［5］。

3.2 微創(chuàng)經傷椎置釘內固定的優(yōu)勢

本文采用的新型國產微創(chuàng)USS空心椎弓根釘系統(tǒng)器械在原有經皮Sextant系統(tǒng)基礎上重新設計，可同時固定相鄰的3個椎體，完成了由原來2點固定演變?yōu)?點固定，具備了更加穩(wěn)定的固定效果。由于傷椎椎體內松質骨壓縮，經復位撐開后，椎體內會形成空殼樣變,不僅不利骨折的愈合，還會因應力集中導致內固定物的松動、斷裂，導致手術失敗［6］。由于傷椎置釘,增加了固定階段、固定點，增加對骨折節(jié)段的把持力從而增加了固定的強度，有效分散作用于內固定系統(tǒng)的應力,從而減少內固定物松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。另外,傷椎置入的椎弓根螺釘可以幫助傷椎復位,其原理是:1）通過傷椎螺釘的撬拔作用幫助恢復椎體的高度；2）通過撐開復位可以在傷椎的椎弓根螺釘上直接施加頂推力，有利于恢復脊柱正常的生理曲度并進行復位；3）以傷椎釘為支點壓縮后柱,使后柱短縮,達到復位的目的。本文通過研究證實，經傷椎置釘固定在術后隨訪傷椎復位效果好,傷椎術后遠期椎體高度維持良好,無內固定物斷裂、松動等并發(fā)癥，療效肯定。因此從生物力學的角度來看，微創(chuàng)經傷椎置釘6釘內固定較跨階段的4釘固定方法具有明顯的優(yōu)勢。

［1］Bono C M，Vaccaro A R.Minimally invasive spine surgery［M］.New York:Marcel-Dekker，2006:5-9.

［2］張朝躍，劉波，劉振東.脊柱顯微內鏡在治療腰椎管狹窄癥的臨床應用（附129例報告）［J］.中國內鏡雜志，2005，11（7）:700-702.

［3］German J W，F(xiàn)oley K T.Minimal access surgical techniques in themanagement of the painful lumbar motion segment［J］.Spine（Phila Pa 1976），2005，30（16 Supp l）:S52-S59.

［4］Mathews H H，Long B H.Endoscopy assisted percutaneous anterior interbodyfusion with subcutaneous suprafascial internal fixation:evolutionof technique and surgical considerations［J］.Orthop Int ED，1995，3:496-500.

［5］黃其杉，彭茂秀，林焱，等.經皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折［J］.中華骨科雜志，2005，25（12）:758-760.

［6］Cho D Y，Lee W Y，Sheu P C.Treatment of thoracolumbar burstfractures with polymethylmethacrylate vertebrop lasty and short-seg-mentpediclescrewfixation［J］.Neurosurgery，2003，53（6）:1354-1361.