200例剖宮產抗生素預防性應用的臨床研究

蘇凌春，余 琳，陳素文，黎鳳彩

(佛山市南海區婦幼保健院婦產科 廣東佛山 528200)

近年來，合理應用抗生素日益受到廣大醫務工作者的重視，各級衛生行政部門也加大了對抗生素應用的監管力度。剖宮產屬于可能污染(Ⅱ類)手術，應用抗生素是預防術后感染的常用方法［1-4］。現對2012年1月至2012年4月佛山市南海區婦幼保健院200例剖宮產圍手術期預防應用抗生素情況進行分析，探討圍手術期抗菌藥物使用的合理性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月至2012年4月佛山市南海區婦幼保健院產科剖宮產產婦200例，納入病例標準:①擇期剖宮產的孕婦;②足月孕婦(孕周37～42周);③年齡20～40歲。排除病例標準:①陰道試產失敗而急診剖宮產者;②擬選用的抗生素皮試陽性;③術前3 d內曾使用抗生素;④術前己存在陰道炎、盆腔炎、絨毛膜羊膜炎等炎癥;⑤術前己存在呼吸道或泌尿系統等其它急性感染;⑥體溫＞37.3℃，血象升高(WBC ＞12.0×109或 N ＞0.80)，C 反應蛋白CRP＞10 mg/L;⑦術前診斷為前置胎盤、胎盤早剝或重度子癇前期;⑧胎膜早破≥12 h;⑨妊娠合并癥:心臟病、貧血(Hb≤90 g/L)、低蛋白血癥、糖尿病、腎炎、甲狀腺功能亢進、免疫功能低下等慢性疾病;⑩妊娠合并性病:梅毒、淋病等;?羊水Ⅱ度或以上糞染;?術中發現盆腔炎;?術中同時行子宮肌瘤剔除術或雙側附件腫瘤切除術;?術中至術后24 h總失血量≥400 ml。

1.2 方法 分組與用藥方案:將符合條件的剖宮產患者200例隨機分為兩組:①試驗組100例，于術前30 min、術后立即及術后6 h，分別靜脈滴注頭孢唑啉鈉2 g(0.9%氯化鈉液100 ml稀釋)。②對照組100例，于術后4 h內開始靜脈用頭孢唑啉鈉2 g，每天2次，用3 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 體溫:體溫術后間隔4 h連續2次測體溫＞38℃為異常。

1.3.2 血常規:血象術后第3天查血象，WBC ＞12.0×109/L或N＞0.80為異常。

1.3.3 剖宮產腹部切口感染標準:①切口處有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物;②深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液;③自然裂開或由臨床醫師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發熱，體溫＞38℃，局部有壓痛;④再次手術探查、組織病理學檢查發現涉及切口膿腫或其他感染的證據;⑤臨床醫師診斷的切口感染;⑥在臨床診斷的基礎上，伴隨病原學診斷依據，即分泌物培養陽性;⑦需排除脂肪液化，切口無紅、腫及壓痛，而有淡黃色滲液，滲液細菌培養陰性。

1.3.4 術后宮腔感染評價指標:術后發熱、腹痛;出現子宮復舊不良(住院期間每日同一時間囑患者排空膀胱觸摸產婦宮底，宮底高度下降＜1 cm為子宮復舊不良)，宮體壓痛;惡露量增多，血性惡露持續時間延長并有臭味;宮頸管分泌物培養陽性。

1.3.5 術后盆腹腔感染評價指標:發病多數在術后3～4 d，患者出現高熱、腹加及腹膜刺激征等腹膜炎征象。

1.3.6 術后泌尿系統感染評價指標:有尿頻、尿急、尿痛，腎區叩擊痛，尿常規檢查有紅細胞、白細胞或膿細胞。

1.3.7 預防效果的判斷:術后6周內無上述感染指標，被認為預防效果滿意。

1.4 統計學處理 組間樣本均數比較采用方差分析，組間樣本率比較采用χ2檢驗，用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般情況比較 兩組剖宮產產婦年齡、孕周、體重等一般情況比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組產婦手術時間和術中出血量比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，可排除手術對兩組術后感染造成的干擾。見表1。

表1 兩組產婦基本情況比較()

表1 兩組產婦基本情況比較()

2.2 兩組產婦術后感染情況比較 兩組產婦在術后發熱率、第3天血象異常升高率方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05);而術后腹部切口感染發生率比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。另外，兩組產婦剖宮產術后均未出現宮腔感染、盆腹腔感染及泌尿系統感染。見表2。

表2 兩組產婦剖宮產術后感染情況比較［n，(%)］

3 討論

根據創傷和外科手術的切口分類標準，剖宮產手術屬于Ⅱ類(清潔－污染)切口手術。剖宮產手術為進宮腔手術，與陰道相通，感染是剖宮產的最常見并發癥，剖宮產婦女的感染發生率為10% ～40%，而陰道分娩婦女的感染發生率僅為1% ～3%，故需預防用藥［5-7］。

目前對于抗菌素的給藥時機仍有爭議。衛生部相關文件中建議在鉗夾后臍帶立即給藥［8］，但是2010年美國婦產科醫師學會(ACOG)產科實踐委員會建議剖宮產應與其他外科手術一樣應術前1 h內預防應用抗生素，而不應在臍帶結扎之后才給藥［9］。既往觀點認為，在剖宮產前預防性應用抗菌素的情況下，應用于孕產婦的抗生素會迅速到達胎兒，可增加其發生抗菌素耐藥菌定植或感染的風險。然而，ACOG指出，近期的隨機臨床研究和系統回顧顯示，術前預防性應用抗生素“似乎不會對孕產婦和新生兒產生任何不良影響”，給藥時間實際上起著重要的作用。ACOG強調術前1 h內預防性使用抗生素才可以確保切皮時達到足夠的血藥濃度。在所回顧的研究中，與臍帶結扎后給藥相比，術前給藥能顯著降低子宮內膜炎和孕產婦總體感染并發癥的發生率。同樣重要的是，術前給藥并不與新生兒感染并發癥增加相關，也不與導致新生兒膿毒癥的耐藥菌選擇相關。

衛生部相關文件中建議選擇抗菌藥物時要根據手術部位的常見病原菌、孕婦病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、不良反應等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，擇期剖宮產手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。ACOG亦推薦應用能夠有效抑制革蘭陽性和陰性菌及某些厭氧菌的窄譜藥物，如第一代頭孢菌素類。如患者對β-內酰胺類抗生素明顯過敏，則使用克林霉素和慶大霉素是可以接受的。

本試驗比較了圍手術期應用頭孢唑啉鈉兩種不同用藥方案在預防剖宮產術后感染中的效果。結果顯示，兩組產婦在術后發熱率、血象異常升高率方面差異無統計學意義(P＞0.05)，但在術后腹部切口感染發生率方面，試驗組比對照組低。這表明術前預防性應用抗菌素對降低術后感染發生率有積極意義。剖宮產術后感染屬于內源性感染，對于此類感染，維持腸道厭氧菌的微生態平衡，尤其是一定數量的正常腸道厭氧菌，是阻止細菌移位、防止內源性感染的基礎，如在術后長時間用藥則會擾亂正常菌群，破壞微生態平衡，反而會增加剖宮產術后醫院感染的幾率［10］。

然而，隨著頭孢類抗菌素的廣泛應用，該類藥物的耐藥性也會隨之增加。在臨床工作中我們應加強抗菌藥物耐藥監測，定期進行細菌耐藥分析，并根據本單位耐藥病原菌的分布及其耐藥情況，調整用藥方案，更好地提高臨床合理用藥的水平。

［1］胡士新.剖宮產圍手術期預防性應用抗生素的探討［J］.臨床醫學實踐，2012，21(5):336-338.

［2］楊慧霞，任茁.剖宮產圍手術期預防性抗生素的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2008，24(10):733.

［3］張蔚.婦產科手術圍手術期生殖道感染抗生素的應用［J］.實用婦產科雜志，2008，24(6):332.

［4］王秋宇，李曉翔.剖宮產圍手術期抗生素預防性應用的臨床分析［J］.中國實用醫藥，2008，3(5):52.

［5］李莉，何永珍.剖宮產預防性抗生素應用220例臨床分析［J］.新疆醫科大學學報，2009，32(8):1125-1126.

［6］王芳，馬榮惠.剖宮產圍術期應用抗菌藥物預防感染的調查［J］.中國婦幼保健，2006，21(9):1192-1193.

［7］常紅霞，任浩洋，李雪梅.剖宮產產婦圍術期抗菌藥物的臨床使用分析［J］.中國全科醫學，2009，12(4):299-300.

［8］中華人民共和國衛生部.剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)［S］.北京:中華人民共和國衛生部，2010.

［9］The American College of Obstetricians and Gynecologists.Committee Opinion No.465:Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery timing of administration［S］.Obstet Gynecol，2010，116(3):791-792.

［10］丁紅，王蘊慧，劉新質，等.剖宮產術中應用頭孢類抗生素對生殖道菌群的影響［J］.中華婦產科雜志，2000，35(6):342-344.