前置胎盤剖宮產術中子宮切除21例分析

張 展，張偉濤，史保珍，李戰飛

(鄭州大學第三附屬醫院婦產科 河南鄭州 450052)

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥，也是妊娠晚期陰道流血的最常見原因。其發病率國外報道0.3%～0.9%，國內報道 0.24%～ 1.57%［1］。因易引起分娩過程中大出血，多以剖宮產終止妊娠，部分患者在手術過程中因出血難以控制，最終行子宮切除以挽救生命。文獻報道子宮切除的發生率為 0.027%～0.3%［2］。本文通過回顧性分析276例前置胎盤患者臨床資料，其中21例患者因前置胎盤大出血行剖宮產術中子宮切除術，探討分析前置胎盤剖宮產術中子宮切除術高危因素、手術時機及并發癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采取2010年2月至2012年2月在鄭州大學第三附屬醫院產科住院分娩的孕產婦15 000例，其中前置胎盤患者276例，均以剖宮產終止妊娠，其中21例患者行剖宮產術中子宮切除術。

1.2 研究方法 將276例前置胎盤患者分為子宮切除組與未切除組，回顧性分析患者一般臨床資料、各項危險因素及各項手術指標(高齡產婦以≥35歲為準)。

1.3 統計分析方法 采用SPSS17.0軟件，計量資料采用均數±標準差()表示，兩組定量采用Wilcoxon秩和檢驗。定性資料采用χ2檢驗。術中出血量統計采用容積法加面積法計算。前置胎盤病理類型診斷依據術前超聲檢查及術中探查確診，子宮切除患者以術后病理確診。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 本研究顯示前置胎盤發生率為1.84%(276/15 000)，其中子宮切除率為0.14%(21/276)。子宮切除組高齡產婦比例為47.6%(10/21)，未切除組高齡產婦比例為27.8%(71/255)，兩組比較無統計學差異。子宮切除組與未切除組平均年齡、平均孕周比較未見統計學差異，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較()

表1 兩組一般臨床資料比較()

2.2 子宮切除相關危險因素比較 本研究中子宮切除組患者47.6%(10/21)有2次或2次以上流產或引產史;90.5%(19/21)曾行剖宮產，9.5%(2/21)有 2次以上剖宮產史;90.5%(19/21)為中央型前置胎盤，且其中 89.5%(17/19)并發胎盤植入，78.9%(15/19)胎盤附著于前壁及子宮下段，與未切除組比較差異均有統計學意義，見表2。

2.3 術中各項指標比較 子宮切除組術中出血量、術中輸血率、輸血量、手術時間比較明顯高于未切除組，見表3。子宮切除組患者中總出血量≥2 000 ml的比例為85.7%(18/21)，未切除組比例為 1.18%(3/255)，兩組比較差異有統計學意義。其中5例因胎盤植入子宮漿膜層，取胎時出血洶涌，短時間內出血達2 000 ml，直接行子宮次全切除術;1例因胎盤附著于前壁，于胎盤中央打洞取胎，胎兒娩出后胎盤植入致密，子宮下段收縮乏力，出血洶涌，行子宮次全切除術;余15例予宮腔填塞(5例)，子宮動脈結扎(3例)，宮體肌注卡前列素氨丁三醇針(14例)，宮壁“8”字縫合(1例)等治療方案無效后行子宮次全切除術。

表2 兩組相關危險因素比較［n，(%)］

表3 兩組術中各項指標比較()

表3 兩組術中各項指標比較()

2.4 兩組術后并發癥及母嬰預后情況 子宮切除組患者剖宮產術中6例出現不同程度DIC，2例發生失血性休克，術后給予積極對癥治療，補液、輸血、預防感染等措施，所有患者均未出現產褥感染，切口愈合不良等產褥期并發癥，痊愈出院;未切除組患者中32例胎盤植入，術后予米非司酮口服治療，效果較佳。

子宮切除組早產發生率為52.4%(11/21)，未切除組發生率為50.6%(129/255)，兩組比較無統計學差異。子宮切除組21例新生兒，1例因早產(孕30周)、新生兒重度窒息轉NICU搶救無效死亡。其余經觀察治療后出院。未切除組3例死胎，5例新生兒死亡。余新生兒255人(8例雙胎)經觀察治療后出院。

3 討論

3.1 前置胎盤剖宮產術中子宮切除危險因素 文獻報道，高齡孕婦、既往孕產史、既往剖宮產史、胎盤異常、吸煙等為發生前置胎盤的常見危險性因素［3］。本研究表明，前置胎盤剖宮產患者子宮切除組與未切除組一般臨床資料比較與以往報道一致，而既往孕產史、既往剖宮產史、胎盤病理類型及胎盤附著部位比較仍有明顯差異。因此臨床上對于患者為經產婦、多次行人工流產或引產術(≥2次)，既往曾行剖宮產術(≥1次)，B超示胎盤附著部位為前壁或子宮下段的中央型前置胎盤患者，應給予高度重視，子宮切除風險增加。若存在上述風險，且剖宮產術中如發現胎盤粘連或胎盤植入引起難以控制的出血，則應考慮行子宮切除術。

3.2 術中子宮切除手術時機、手術方式的選擇 本研究顯示前置胎盤剖宮產術中行子宮切除術患者的術中平均出血量、輸血量、手術時間遠多于未切除組。患者及家屬對于剖宮產術中可能需子宮切除往往思想準備不足，因此術前準備工作需做好，前置胎盤剖宮產術中出血較正常剖宮產出血量多，術中止血是手術難點，目前術中常用止血方法包括背帶式縫合、子宮動脈結扎術、宮腔填塞、宮內壁“8”字縫合術［4-7］，而對于術中短時間內大量出血患者，本研究顯示出血量≥2 000 ml時，子宮切除風險大大增加，且術中用血遠遠多于一般婦產科手術用血需求。因此若上述保守治療方案效果不佳，應及時果斷行子宮切除術，備好充足血源，否則會對搶救病人生命造成不利影響。

剖宮產術中子宮切除目的為止血，本研究中21例子宮切除均選擇子宮次全切除術，主要優點為:①盡量縮短手術時間，減少病人切口暴露時間，減少出血。②保留部分下段子宮及宮頸，日后少量月經對患者身心健康有好處［2］。③減少破壞盆底組織程度，避免遠期盆底功能障礙性疾病的發生［8］。

3.3 子宮切除術后并發癥及母嬰預后 文獻報道圍產期子宮切除術后常見并發癥為:術后出血、周圍臟器損傷(膀胱、輸尿管、直腸等)、DIC、二次手術等［9］。手術時間長使切口長時間暴露，增加術后感染風險，術中失血量過多，異體輸血量大，術中應密切檢測患者生命體征、嚴密觀察患者血凝功能、電解質、血氣分析等，預防患者出現DIC、失血性休克，并盡快搶救。前置胎盤可導致死胎、胎兒生長受限、早產、新生兒窒息等［10］。而子宮切除組與未切除組早產率未見明顯差異。對于高危妊娠患者，術前應及時與新生兒科溝通，做好新生兒復蘇工作，減少新生兒窒息發生率。

綜上所述，對于前置胎盤患者，完善產前檢查，選擇合適的分娩方式。充分重視術中可能出現子宮切除術的各項高危因素，重視術前準備工作，術中搶救工作應判斷準確，以減少術中出血，挽救生命為目的，正確掌握子宮切除手術時機以挽救生命，為病人創造良好預后。

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