妊娠急性脂肪肝臨床麻醉分析

趙佳平 胡海立 侯米莎 張彥芳

妊娠急性脂肪肝(acute fattyliver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期特發性可致死疾病，以黃疸、凝血功能障礙、肝臟小脂肪滴脂肪變性即肝臟功能損害為特征。目前發病率1/1.3萬，圍產期病死率高達15%～23%。雖然目前關于AFLP的臨床觀察逐漸增加，但多是從婦產科及急癥科角度的臨床觀察，并得出盡快終止妊娠是降低圍產期病死率的關鍵。而關于急行剖宮產術時麻醉的選擇及用藥對該類患者肝功影響鮮見觀察分析報到較少。故本研究對我院1998年8月至2010年12月行剖腹產30例AFLP患者的臨床特點和麻醉處理進行分析，并對其術前后的肝功能進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1998年8月至2010年12月在我院婦產科及ICU科診斷AFLP(采用中華婦產科學中AFLP診斷標準)［1］并急行剖腹產患者30例，年齡21～34歲，平均26.2歲;初產孕婦25例，經產孕婦5例;單胎28例，雙胎2例。發病孕周30～39周，平均34.9周。30例患者肝炎病毒血清學標志均陰性。30例均母嬰救治成功。

1.2 麻醉方法 本組30例患者中，18例行快誘導全身麻醉，瑞芬太尼、丙泊酚血漿靶濃度2.5 ng/ml、2μg/ml，阿曲庫胺0.4 mg/kg完成氣管插管，術中瑞芬太尼、異丙酚TCI靶控維持麻醉。行連續硬膜外麻醉7例，采用0.75%羅哌卡因。行單次腰麻3例，采用0.33%羅哌卡因。行局麻加強化2例。

1.3 實驗室檢查 30例患者麻醉前后均行血常規、凝血功能、肝功能檢查。血常規、凝血功能、肝功能等檢查分別使用貝克曼庫爾特全自動血液細胞分析儀，ACLtup全自動凝血分析儀，日立全自動生化分析儀-P模塊。上述檢驗均使用廠家配套的指控物指控。計量單位為國際統一標準。

1.4 統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據30例患者的病情采用不同的麻醉方法和藥物。18例患者因凝血功能重度異常采用全麻;7例行常規連續硬膜外麻醉;3例由于咳嗽、咽喉痛疼、凝血功能中度異常采用單次腰麻;2例行局麻加強化。23例術后給予PCIA鎮痛。所有患者術后隨訪3 d均無麻醉并發癥發生。2例患者因術后出血行子宮次全切除術。30例患者麻醉前、后肝功能化驗檢查，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表1～3。

表1 18例全麻患者術前凝血功能檢查 n=30

表2 3例單次腰麻患者術前凝血功能實驗室檢查

表3 麻醉前后肝功能參比較n=30，±s

表3 麻醉前后肝功能參比較n=30，±s

術后68±67 53±36 102±56

3 討論

AFLP是出現于妊娠晚期的一種嚴重罕見的并發癥，曾稱為“妊娠特發性脂肪肝”［2］。其病理改變是肝細胞脂肪變性，導致臨床上出現肝功能衰竭和肝性腦病，常伴有多臟器損害。

該病的發病機制尚不明確，至今仍無特效的治療手段，孕晚期出現乏力、納差、頻繁的惡心嘔吐，另外還有上腹部不適、喜冷食，腹脹等消化道癥狀，逐漸出現進行性加重的黃疸、出血傾向、嗜睡、尿量減少等考慮AFLP的可能。有學者認為，AFLP為妊娠特發性肝病，因在妊娠終止和適當的治療后，生化和病理學方面的變化可以恢復，所以稱之為可逆性圍生期肝衰(reversible peripartum liver failure)［3］。國外 Reyes等［4］報道，AFLP從發病至分娩1周內100%存活，而2周以上者30%在分娩后很快死。臨床上一旦確診或高度懷疑為AFLP時，無論病情輕重、病程早晚、均應盡快終止妊娠。終止妊娠方式目前國內外尚無統一定論，如果短期內不能經陰道分娩，首選剖宮產終止妊娠，有利于及時終止病情的發展。即使發生DIC，在一定治療配合下宜行剖宮產術，可以減少肝功能進一步損傷，縮短肝功能恢復時間，提高母兒存活率。本資料全部患者一經確診，均在24 h內終止妊娠，孕產婦預后較好。

AFLP剖宮產患者麻醉選擇問題，使麻醉醫生處于進退兩難的境地［5］。選擇全麻有可能加重肝臟負擔或存在引發肝性腦病的危險。選擇椎管內麻醉由于患者凝血功能差，有引起椎管內出血、血腫的可能。本組18例患者凝血功能差選擇了全身麻醉，7例患者行連續硬膜外麻醉，3例患者行單次腰麻。對術前后肝功能比較提示本組四種不同麻醉方式均未造成肝臟功能明顯改變。并且連續隨訪3 d無麻醉并發癥出現。

AFLP剖宮產患者全身麻醉藥物的選擇需要考慮兩方面的問題：(1)全麻藥對肝臟的影響，(2)全麻藥對胎兒的影響。多數現代麻醉藥物對肝臟的影響都很小，可在肝功能障礙者中適當使用。本資料全麻用藥瑞芬太尼靜脈給藥后1 min可達有效濃度，作用持續5～10 min，體內主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，清除率不受體重、性別或年齡的影響，也不依賴于肝功能。長時間輸注體內無蓄積，易通過胎盤并很快被代謝，對胎兒影響輕微。阿曲庫銨和順式阿曲庫銨 ，主要是通過Hofmann消除，不依賴肝臟清除，在終末期肝病患者可照常使用。丙泊酚為短效靜脈麻醉藥［6］，脂溶性高，對肝功能無影響，可通過胎盤，但該藥從胎盤經臍靜脈進入胎體后約50%進入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導管經下腔靜脈進入體循環，到達腦循環時藥物已經稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當低［7］。有研究表明，使用低劑量丙泊酚全麻誘導行剖腹產術，沒有發現新生兒的Apgar評分與臍動脈血和臍靜脈血中丙泊酚濃度之間的相關性［8］。苯二氮類藥物在嚴重肝病患者中使用時，其作用時間延長，性能增強，有可能引起或加重肝性腦病，本組未使用此類藥物。

有關妊娠急性脂肪肝的麻醉報道較少，我們通過比較認為所用麻醉藥物對妊娠急性脂肪肝患者肝功能無明顯影響。只要正確的選擇麻醉方法及麻醉用藥，密切觀察患者麻醉后情況，可防止麻醉并發癥的發生。

1 曹澤毅主編.中華婦產科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2005.546-547.

2 陳務卿，吳繼周.妊娠急性脂肪肝研究新進展.內科，2011，6：583-584.

3 Castro MA.Reversible peripartum liver failure：a new perspee—five on the diagnosis，treatment，and cause of aeule fatty iiver ofpregnancy，based on 28 eonflecutive cas∞ .Am J Obstet Gynecol，1999，181：389-395.

4 Reyes H，Sandoval L，Wainstein A，et al.Acute fatty liver of pregnancy：a clinical stu dy of 12 epimdes in 11 patients.J Cut，1994，35：101-106.

5 張燕，高惠玲.妊娠期急性脂肪肝治療及預后分析.河北醫藥，2012，34：1675-1676.

6 莊心良主編.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2003.485.

7 Kamat SK，Shah MV，Chandhary LS，et al.Effect of in-ductino-delivery and utenine-delivery on spgar scoring of the newbom.J Postgrad Med，1991，37：125-127.

8 趙軼，朱春仙，虞和永.剖宮產術中異丙酚的血藥濃度測定及胎盤轉移初探.藥物分析雜志，2006，26：1430-1433.