兩種排醚方式對于小兒七氟醚麻醉術后躁動的觀察

牛潤嶺 宋長興 戎亞軍 楊運亮 楊利軍 姜博 戚巖 王虹 馬朋羽 宋鐵鷹 宋賀

小兒手術多因患兒年齡較小不能配合手術而最終須在全麻下完成，在實施麻醉時，常存在靜脈穿刺困難，麻醉誘導、術中氣道管理難度大，術后蘇醒延遲等問題。七氟醚具有芳香性氣味，血氣分配系數低，誘導時間短，蘇醒快，且對氣道刺激性小，目前已廣泛應用于各類小兒外科手術全身麻醉的誘導和維持中。但小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動的發生率顯著高于成人，對手術效果及蘇醒室醫護人員配備等都帶來了嚴重的影響［1］。根據2011年吸入麻醉專家共識，吸入性麻醉藥物的洗出方式分為濃度遞減發和低流量洗出法［2］。本研究著重觀察不同七氟醚洗出方式對于小兒七氟醚全身麻醉行唇腭裂修復手術術后蘇醒期躁動的影響，進而加以探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1至6月在石家莊市第一醫院行唇腭裂修復手術的患兒60例，年齡1～3歲，美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒無手術史、術前常規行胸部X線透視及實驗室檢查，排除先心病史、重要臟器功能障礙、濫用藥物及癲癇病史，所有患兒術前無明顯呼吸道感染。本研究得到醫院倫理委員會同意，所有患兒在法定監護人簽署知情同意書后參加本研究。排除標準：(1)對吸入麻醉藥敏感者;(2)智能障礙;(3)急診手術;(4)正在參加其他臨床研究;(5)手術需要靜脈麻醉來誘導或維持;或需要吸入和靜脈復合麻醉;(6)已知或者懷疑患兒對惡性高熱有易感性。隨機分為濃度遞減洗出法組(N組)和低流量洗出法組(D組)，每組30例。2組年齡、體重、手術時間均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒年齡、體重、手術時間比較n=30，±s

表1 2組患兒年齡、體重、手術時間比較n=30，±s

D組2.3±0.9 11.6±3.6 103±36

1.2 麻醉方法 所有患兒均于手術當日早晨、禁水4 h，禁食6 h，術前30 min肌內注射阿托品1.01 mg/kg。患兒入室后電熱毯保溫平臥，合作性欠佳小兒采用坐位，連接監測，血壓、脈搏、SpO2、呼吸，每5分鐘記錄1次。麻醉誘導采用潮氣量法，Ohmeda 7100麻醉機，Ohmeda Tec7七氟醚專用揮發器。誘導方法：麻醉機為手動模式，置APL閥于開放位，調節打開蒸發器，起始刻度為8%，回路預充。選擇合適的面罩給患兒吸人七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失下頜松弛后，經口異型管氣管插管。行VCV通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率20～30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 35～45 mm Hg;手術開始即調整吸入濃度至2.5%(1MAC)，根據患兒生命體征調整吸入濃度，穩定吸入七氟醚在0.8～1.2 MAC，氧流量2 L/min維持麻醉。

處理方法：濃度遞減洗出法(N組)：手術結束前30 min，降低吸入麻醉藥濃度(維持在0.5 MAC左右)。手術結束時，停止吸入麻醉藥，同時增加新鮮氣流量8 L/min，加快七氟醚的洗出。低流量洗出法(D組)：手術結束前約30 min，關閉蒸發器，同時降低新鮮氣體流量至0.5 L/min，直至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4 L/min加快七氟醚的洗出。

手術結束后當自主呼吸潮氣量＞8 ml/kg、血氧飽和度(SpO2)＞98%、吞咽反射恢復后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete評分(用于評估患者在蘇醒期的狀態，把患者在五方面評為0～2分：活動、呼吸、循環、意識水平和體溫。最高分為10分)≥9分，停吸氧5 min以上且SpO2＞95%轉出PACU。

1.3 觀察指標 記錄患兒年齡、體重，記錄排醚開始10 min后的患兒的MAP、心率。記錄各組麻醉時間、蘇醒時間(患兒從手術結束到呼喚其睜眼的時間)、拔管時間(患兒從手術結束到拔出氣管插管的時間)。觀察并記錄拔管后每5分鐘直至清醒后20 min時的躁動評分，Ramsay鎮靜評分，對比最高躁動評分。記錄術后躁動發生率和躁動程度。術后躁動評分、躁動發生率及發生程度［3］：0分：嗜睡、呼吸不醒;1分：清醒、安靜、合作;2分：哭鬧，需要安撫;3分：煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫，但不需要制動;4分：煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。其中≥2分為躁動陽性，2分為輕度躁動，3分為中度躁動，4分為重度躁動。Ramsay鎮靜評分［4］：1分：患兒清醒、焦慮而躁動不安;2分：患兒配合，有定向力、安靜;3分：患兒嗜睡，對指令有反應;4分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷;5分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍;6分：患兒嗜睡，無任何反應。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。術后隨訪有無嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒顫、嗝逆、喉痙攣等不良反應。

1.4 統計學分析應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析及t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后指標比較 2組排醚10 min后N組的HR，MAP與D組相比差異有統計學意義(P＜0.05)，2組的蘇醒時間，拔管時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者蘇醒時間、拔管時間、排醚10 min后HR、MAP比較n=30，±s

表2 2組患者蘇醒時間、拔管時間、排醚10 min后HR、MAP比較n=30，±s

注：與D組比較，*P ＜0.05

N 組 6.7 ±2.3 7.8 ±2.1 98 ±18* 64 ±10*D組6.9 ±1.8 8.1 ±1.8 83 ±15 50 ±12

2.2 術后躁動情況 D組蘇醒期輕度躁動多見，N組患者輕、中、重度躁動發生率均較高，D組患者術后躁動發生率、躁動程度與N組相比差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術后躁動發生情況 n=30，例(%)

2.3 2組術后Ramsay比較 術后Ramsay評分2組差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2組患兒拔管后Ramsay評分比較n=30，±s

表4 2組患兒拔管后Ramsay評分比較n=30，±s

組D組4.3 ±0.5 3.6 ±0.4 3.4 ±0.4

3 討論

近年來，七氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥物已廣泛應用到臨床，其腦血分配系數僅為1.7，故麻醉誘導和蘇醒非常迅速，對呼吸道刺激性小，此外其獨特的芳香氣味，患兒易于接受，可以由父母陪伴進入手術間后直接用七氟醚面罩吸入誘導插管，不用預先開通靜脈，在很大程度上減輕了患兒對于手術的恐懼感。在用于4歲以下的患兒時具有良好的肌松作用，可提供良好的手術條件［5］。故對于小兒，特別是嬰幼兒，僅用2%～3%七氟醚進行麻醉維持就可以達到滿意的麻醉效果，避免了應用肌松藥和芬太尼等藥物引起的蘇醒延遲，此外研究發現，使用全憑吸入誘導維持避免阿片類藥可使PONV發生率減少3倍，這對小兒很有利。

但近年來通過臨床觀察，發現小兒七氟醚麻醉易發生蘇醒期躁動，而且七氟烷醚吸入時間越長，術后躁動發生率越高，有報道兒童術后躁動的發生率為10% ～67%［6］。此外接受耳鼻喉科及眼科手術后的小兒術后躁動發生率明顯高于其他手術［7］。有文獻報道，學齡前小兒(2～5歲)全身麻醉后躁動的發生率明顯高于學齡兒(6～10歲)［8］。更確切地說好發于2～4歲，之所以在這一年齡層次術后煩躁的發生率較高，可能是由于不熟悉的環境加劇了小兒情緒不穩定，除此之外，這一年齡段的小兒中樞神經系統，主要是海馬發育不成熟也是一個重要原因［9］。雖然術后躁動大部分為自限性，但會影響患兒預后，如增加出血、體動掙扎影響縫合線及引流管等，甚至影響治療相關的醫療設備［10］，因此對小兒生理及心理的傷害不容忽視，必須對之采取積極有效的治療措施。

2011年出版的吸入麻醉專家共識指出，吸入性麻醉的恢復分為濃度遞減洗出法和低流量洗出法，目前關于兩種吸入麻醉洗出方法對于小兒七氟醚麻醉術后蘇醒期躁動的影響尚未發現相關報道。本研究中發現，同樣的麻醉時間下，濃度遞減法發生術后蘇醒期躁動的幾率要高于低流量洗出法，原因可能是由于此方法七氟醚洗出過程中，僅憑單純吸入0.5 MAC的七氟醚麻醉維持，麻醉深度相對減淺，七氟醚洗出10 min后N組的HR，MAP高于D組(P ＜0.05)，此外N組七氟醚濃度從術中穩定的1 MAC迅速調整為0.5 MAC，時間較短，在此期間的不良刺激會誘發術后躁動的發生。研究發現由于七氟醚麻醉蘇醒過快，中樞恢復時間不一，大腦皮質尚處于抑制狀態時皮質下中樞已被解放，出現中樞局灶敏感化，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應和處理能力，在某些有害刺激的作用下，全麻蘇醒期患兒對不良刺激敏感化，中樞神經系統表現為過度興奮而誘發躁動［11］。而低流量洗出法在整體洗出過程中麻醉深度適中，并且洗出過程平穩。關于低流量洗出法躁動發生的原因，可能是由于洗出相對不充分，在蘇醒期仍有少量殘留藥物殘留是造成術后躁動的主要原因。有研究報道七氟醚在蘇醒期濃度在0.1～0.2 MAC時，此階段氣管導管刺激、傷口痛、缺氧、呼吸道梗阻、嘈雜環境等都可誘發術后躁動的發生［12］。2組患兒在蘇醒時間，拔管時間差異均無統計學意義，考慮原因為總體七氟醚吸入時間較短，兩種方法均能有效排除七氟醚，進而達到拔管及蘇醒所需的最低濃度。

綜上所述，學齡前兒童在吸入七氟烷全身麻醉下行唇腭裂手術，采用濃度遞減法洗出七氟醚，易發生術后躁動。因此針對此類短小手術應對其個性化反合理用藥，復合多種麻醉方式，尤其避免在七氟醚洗出階段單純吸入麻醉維持，平穩充分的洗脫七氟醚，減少術后躁動的發生，以避免造成生理和心理危害。

1 胡蓉，姜虹，朱也森.小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期煩躁的研究進展.上海交通大學學報(醫學版)，2009，29：598-601.

2 于布為，王國林，田玉科，等.吸入麻醉臨床操作規范專家共識.國際麻醉學與復蘇雜志，2008，29：382-385.

3 Welborn LG，Hannallah RS，Norden JM，etal.Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane，desflurane，and halothane in pediatric ambulatory patients.Anesth Analg，1996，83：917-920.

4 Ramsay MA，Savage TM，Simpson BR，etal.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J，1974，2：656-659.

5 王東披，胡瑤琴，胡智勇，等.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術中的應用. 臨床麻醉學雜志，2007，23：511-512.

6 Silva LM，Braz LG，Módolo NS.Emergence agitation in pediatric anesthesia：current features.J Pediatr(Rio J)，2008，84：107-113.

7 Kuratani N.Emergence agitation in paediatric anesthesia.Masui，2007，56：554-559.

8 Wang HT，Liu JC.The mechanism and therapy of pediatric agitation during anesthetic recovery.Int JAnesth Resus，2007，28：158-161.

9 Martini DR.Commentary：The diagnosis of delirium in pediatric patients.JAm Acad Child Adolesc Psychiatry，2005，44：395.

10 孟志艷，高萍，李軍，等.芬太尼和丙泊酚用于小兒全麻后躁動的臨床觀察.實用醫學雜志，2008，24：2683-2684.

11 盧靜，鄧小明，曾因明.吸入麻醉與術后躁動.醫學綜述，2007，13：790.

12 孫捷豪，韓寧，吳秀英.七氟醚在兒科麻醉維持中的系統評價.中國循證醫學雜志，2008，8：988-996.