早期胃癌次全切除術中完全與部分網(wǎng)膜切除的療效比較

蘇 江

(江蘇省蘇州市市立醫(yī)院東區(qū)腫瘤外科， 江蘇 蘇州 215001)

早期胃癌是局限于粘膜及粘膜下層的胃部腫瘤，不論有無淋巴結轉移。通常早期胃癌及時恰當?shù)耐饪浦委熆墒够颊哳A后較好，5年生存率一般可達到90%以上［1］。一般而言，胃癌根治術中對淋巴結清掃的定義為第一級第二級淋巴結清掃，包括了大網(wǎng)膜的完全切除［2］。由于大網(wǎng)膜是人體最大的腹膜褶皺，內(nèi)有大量吞噬細胞、免疫細胞等，故是清除外來細菌病毒及防止腹膜壞疽穿孔等的重要組織。雖然大網(wǎng)膜也經(jīng)常參與胃癌的傳播，但是只有10% 的早期胃癌患者發(fā)生淋巴結轉移，且大部分位于一級淋巴結［3，4］。因此，目前有少部分研究已不支持早期胃癌網(wǎng)膜完全切除的手術方法，但目前尚無完全定論。本研究將對早期胃癌次全切除術中網(wǎng)膜全部切除與部分切除進行比較，并對兩者近期預后的影響進行分析，以期為臨床早期胃癌網(wǎng)膜切除提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象:選取2009年8月至2011年8月共52例早期胃癌患者，納入標準:①行開放性遠端胃次全切除術;②術后病理明確為早期胃癌;③病史隨訪資料完整，知情同意。排除標準:①病理證實不符合早期胃癌的診斷標準。②病史隨訪資料不完全，不配合本次調查。52例患者分為網(wǎng)膜部分切除組(n=30)及網(wǎng)膜全切組(n=22)，分別行網(wǎng)膜部分切除及網(wǎng)膜全切除術，收集兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期、淋巴結轉移情況、并收集手術時間、術后出血、術前及術后血清白蛋白、術后住院時間等資料。

1.2 手術方法:兩組手術均有主治及以上職稱醫(yī)師擔任。兩組除網(wǎng)膜切除有區(qū)別外其余手術步驟及術后處理均采用標準化臨床治療進行管理。網(wǎng)膜切除關鍵步驟:胃前壁向近端牽拉向頭位，向遠端胃短血管分離大網(wǎng)膜4－5cm后打開網(wǎng)膜囊。分離1－2條胃短血管及淋巴結。充分暴露胰腺后，分離出胃右側血管后行網(wǎng)膜的全切或部分切除。術后48h開始小量飲水，術后第3天均給予流質飲食。如果術后4d患者可以進食較軟的食物并能耐受疼痛者建議出院。

1.3 統(tǒng)計學方法:采用SPSS13.0進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組計量資料的比較采用t檢驗，兩組率的比較采用X2檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較(n)

表1研究顯示，兩組在性別、年齡、腫瘤分期、淋巴結轉移、清掃淋巴結個數(shù)比較無統(tǒng)計學差異。

2.2 兩組手術情況比較，見表2。

表2 兩組手術情況比較

表2統(tǒng)計了兩組的術中、術后情況，結果發(fā)現(xiàn)兩組術中出血、術前白蛋白無統(tǒng)計學差異。網(wǎng)膜部分切除組手術時間顯著低于網(wǎng)膜全切組，術后血清白蛋白水平顯著高于網(wǎng)膜全切組。網(wǎng)膜部分切除組出現(xiàn)1例肺部感染，網(wǎng)膜全切組出現(xiàn)1例肺不張，均對癥治療后恢復。術后隨訪兩組患者1年，未出現(xiàn)1例患者死亡。

3 討論

腹膜包括大網(wǎng)膜是胃癌復發(fā)或原發(fā)性種植轉移最常見的部位，主要由于網(wǎng)膜內(nèi)有血管及淋巴管走行，淋巴沿著網(wǎng)膜囊內(nèi)血管回流，因此網(wǎng)膜囊內(nèi)可存在轉移淋巴結及種植癌細胞。以上這些均關系到網(wǎng)膜切除及淋巴結清掃層次及范圍，完整切除網(wǎng)膜囊可以清楚地顯露血管根部，清掃漿膜之間包裹的淋巴結和淋巴管，徹底清除胃癌的微轉移灶及淋巴結，達到根治及復發(fā)的目的。但是，大網(wǎng)膜還有其重要的作用，即通過包裹發(fā)生炎癥的腸道防止感染的擴散［5］。因此，是否選擇完全切除是一個值得討論的問題，部分研究人員認為對于淋巴結轉移較少的早期胃癌患者可以行網(wǎng)膜部分切除，其原因為:①早期胃癌患者中淋巴結及網(wǎng)膜轉移幾率低，尤其是局限于粘膜層，未出現(xiàn)脈管浸潤的患者。②網(wǎng)膜全切過程可能造成相關手術并發(fā)癥，如結腸或結腸系膜損傷。③若為肥胖患者，網(wǎng)膜全切技術相對困難。并且，殘存的網(wǎng)膜從理論上講在術后依然可以增長并填補解剖空隙，殘存網(wǎng)膜中的巨噬細胞在清除感染甚至是微小腫瘤細胞方面仍能發(fā)揮一定作用［6］。而如果選擇網(wǎng)膜完全切除術則可造成降低局部機體免疫力，減少機體的部分抗腫瘤免疫反應。因此，在早期胃癌患者中選擇切除部分網(wǎng)膜也是一種較好的治療選擇［7］。由于胃癌細胞的腹膜種植是腹膜轉移極為重要的過程，并且手術中癌細胞脫落或手術區(qū)域被切斷的血管、淋巴管內(nèi)的癌細胞隨血液和淋巴液流入腹腔是導致術后腹腔內(nèi)復發(fā)的因素，并且術前腹腔內(nèi)存在游離的癌細胞和肉眼看不見的亞臨床轉移灶也是術后腹腔內(nèi)復發(fā)的一個原因，因此網(wǎng)膜是否全切與早期胃癌術后復發(fā)是否直接相關尚還有待進一步驗證。

本研究對52例行開放性遠端胃次全切除的早期胃癌患者進行部分網(wǎng)膜切除和網(wǎng)膜全切除的對比研究，結果發(fā)現(xiàn)兩組在術中出血方面無統(tǒng)計學差異，網(wǎng)膜部分切除組手術時間短于網(wǎng)膜全切組。由此可見網(wǎng)膜部分切除組手術可行性更好，由于手術時間明顯縮短也能更好改善預后。另外，本研究對術前術后兩組血清白蛋白水平研究發(fā)現(xiàn)，兩組術前水平基本一致，但術后網(wǎng)膜部分切除組患者血清白蛋白水平顯著高于網(wǎng)膜全切患者。由于術后血清白蛋白水平受組織清除程度、術中操作等的影響，可反應并預測手術的預后情況。術后出現(xiàn)毛細血管通透性升高是血清白蛋白滲出增加，并導致低白蛋白血癥。而低水平的炎癥狀態(tài)是毛細血管通透性升高的重要原因，可能與網(wǎng)膜全切有關，并與術后患者的預后及死亡率密切相關。另外本研究還發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜部分切除患者術后住院時間顯著低于網(wǎng)膜全切組患者，這也說明網(wǎng)膜部分切除組的短期預后更好，而兩組并發(fā)癥發(fā)生并無統(tǒng)計學差異，可見網(wǎng)膜部分切除具有一定可行性。

綜上所述，早期胃癌患者行開放性遠端胃次全切除術中采取網(wǎng)膜部分切除可使手術時間短，住院時間短，術后血清白蛋白水平更接近于術前，臨床效果明顯優(yōu)于網(wǎng)膜全切術。但是，本實驗的樣本量較小，并且隨訪時間較短，網(wǎng)膜部分切除的早期胃癌患者中遠期復發(fā)及預后情況仍需要進一步大樣本隨訪研究驗證。

［1］Lee WJ，Wang W，Chen TC，et al.Totally laparoscopic radical BII gastrectomy for the treatment of gastric cancer:a comparison with open surgery［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2008，18(4):369－374.

［2］Park do J，Han SU，Hyung WJ，et al.Long－term outcomes after laparoscopy－assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large－scale multicenter retrospective study［J］.Surg Endosc，2012，26(6):1548－1553.

［3］Etoh T，Inomata M，Shiraishi N，et al.Revisional surgery after gastrectomy for gastric cancer:review of the literature［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010，20(5):332－337.

［4］Ha TK，An JY，Youn HG，Omentum－preserving gastrectomy for early gastric cancer［J］.World Surg，2008，32(8):1703－1708.

［5］Morita S，Katai H，Saka M，et al.Outcome of pylorus－preserving gastrectomy for early gastric cancer［J］.Br Surg，2008，95(9):1131－1135.

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［7］Zhao Y，Yu P，Hao Y，et al.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2960－2966.