中國醫療服務質量核心影響因素：技術還是功能？＊

劉 蕓

一、引 言

在過去十幾年，中國在醫療衛生投入方面取得較大進步，政府醫療投入從數量和比例上都大幅增長。據衛生部公布的統計數據，中國衛生總費用占GDP比重從2000年的4.62%增長到2010年的5.01%，政府的衛生支出在衛生總支出中所占比重持續增長，從2000年的15.47%增長到2010年的28.56%（中國衛生部，2012）。與此同時，醫療體制在效率和公平方面未取得較好的改革效果（國務院發展研究中心，2005），醫患糾紛及普通百姓“看病難，看病貴”問題未能得到很好緩解，2012年全國消費者對醫療服務質量的滿意度為不及格——59.89分（武漢大學質量發展戰略研究院，2013）。這在一定程度上表明，目前不斷增加醫療投入的方式未能獲得醫療服務質量的最終使用者——消費者的滿意認可（程虹，2009）。

人類在醫療服務的實踐中，越來越清晰地認識到消費者導向的醫療服務的重要性。早在20世紀60年代，就有研究將消費者滿意度方法應用到醫療消費者上，從患者滿意的角度研究醫患關系（Cartwright，1964），隨后在市場理論的影響下對醫療消費者的研究更加普及（Mclver，1991），滿意度調查在醫院的質量管理系統廣泛運用，到90年代醫療消費者滿意度研究達到巔峰（Stzia，1997）。另外，消費者導向也是各國進行質量醫療服務提升的重要途徑。世界衛生組織歐洲部醫院性能評價框架六個方面中，有一方面專門針對患者滿意度，美國醫學會（American Medical Association，AMA）就將病人為中心的服務作為六個質量改進目標之一，澳大利亞國家衛生績效框架（NHPF）三個指標體系之一就是醫療機構的成績，其中適當性就是指醫護服務是否滿足顧客需要（楊帆等，2005）。中國政府自2009年深化醫藥衛生體制改革以來，就提出醫療服務從“提供者導向”向“患者導向”轉變，提升醫療服務消費者的滿意程度成為深化醫療體制改革的重要內容。

有鑒于此，要解決我國目前醫療服務質量水平與醫療投入不平衡的問題，就需要基于醫療消費者角度對醫療服務質量影響因素進行研究。本文在對以往醫療服務質量研究客觀指標進行分析的基礎上，增加了來自武漢大學質量發展戰略研究院發布的全國宏觀質量觀測有關消費者角度的主觀數據指標，對中國醫療服務質量影響因素進行了因子分析，并據此建立了相應的中國醫療服務質量影響因素的指標體系。本文的學術貢獻主要在于：突破了以往研究基于技術性指標開展醫療服務質量影響因素研究的傳統思路，重新構建了結合主客觀數據的指標體系模型，并對目前中國醫療服務質量狀況進行了分析闡釋，因此提出的醫療衛生政策也應更具參考價值和現實意義。

二、文獻綜述

（一）醫療服務質量影響因素

目前對醫療服務質量影響因素的研究主要有兩個角度，一是分析醫療服務質量的外部因素，二是聚焦醫療服務本身，分析其內部因素。對醫療服務質量的外部因素的分析，主要是針對收入、種族、城鄉等外部因素，分析其對醫療服務質量的影響。這一分析視角的主要結論是，收入水平越高的人群其醫療服務質量水平越高，城市居民比農村居民所享有的醫療服務質量水平更高。這一結論不僅有國外研究支持（Weissman，1991），國內研究也證明了這一點（解堊，2009）。這一角度，目前已有較多成果，結論也很明確，因此不作為本文研究醫療服務質量的視角。

聚焦醫療服務本身，分析其內部因素對醫療服務質量影響的研究，目前主要集中在對技術性因素的分析上。然而根據被普遍采納的服務質量影響因素分類方法，可分為技術質量與功能質量。技術質量，是指消費者實際接受服務時的衡量指標，主要強調的是結果；功能質量，是服務傳遞的方式及服務態度的衡量指標，主要強調的是過程。這是由Gr?nroos（1984）提出，進而得到Baker和Lamb（1993年）、Mangold和Babakus（1991年）等人的跟隨，并在此基礎上形成了SERVQUAL量表工具（Kang，2006年），已被廣泛運用到服務質量的測評之中。醫療服務質量作為服務質量中的一種，自然也可以借鑒這種分析方法。目前已有學者提出與之類似的醫療服務質量影響因素的分類方法，即分為技術性因素和人際互動因素（Donabedian，1979年）。這是在Sheps（1955）、DeGeyndt（1970）、Dror（1968）等人基礎上深入地分析對比而得出的分類方法。因此本文在此基礎上，將醫療服務質量的影響因素分為技術質量與功能質量。

從對質量分析的規律本身來說，這種結合技術質量與功能質量的分析方法也是科學的。根據質量的經典定義，質量是“一組固有特性滿足需求的程度”（ISO，2001），質量包括主客觀兩方面因素（程虹等，2011），而且客觀指標是充分條件，主觀指標是必要條件（程虹等，2009），二者缺一不可。因此對醫療服務質量的研究不能拘泥于技術質量因素。如果醫療服務質量僅包括醫療設備、醫院整體環境這樣的技術質量因素，而不考慮患者與醫生的人際互動，在服務過程中如何傳遞信息、服務態度，就難以達到滿足醫療消費者需要的結果，醫療服務水平也難以達到高質量。

已有的對醫療服務質量的研究，在技術質量與功能質量這兩方面存在明顯不平衡，對于技術質量的研究較多，對功能質量的研究則較不全面。這與數據可獲得性有關，因為相較于技術質量，功能質量因為難以獲得數據而容易被忽視。然而目前有些研究文獻在未全面考慮功能質量與技術質量的情況下，認為醫療服務質量中的技術類因素是醫療服務質量的重要影響因素，這樣的結論也稍欠周密。如湯少梁等（2009）通過對蘇北鄉鎮衛生院醫療服務質量的實證分析，僅通過技術質量的數據，得出的結論是人才、財物和衛生服務質量監督評價體系等方面因素是導致蘇北鄉鎮衛生院醫療服務質量不能滿足病患顧客的要求的原因。

（二）醫療服務質量的指標體系

不僅在醫療服務質量影響因素方面的研究缺乏功能質量的研究，目前國內外對醫療服務質量指標體系的研究，同樣存在技術質量方面的指標較為豐富，功能質量的指標較匱乏的現象。

國外的醫療服務質量指標體系對于技術質量因素采用的指標較為豐富，主要表現在技術設備和醫療服務效果方面，包括技術、設備、醫護人員、功效、安全、及時性等具體指標。如Coddington和Moore（1987）的評價醫療服務質量五大指標中，與技術質量因素相關的就有技術、設備、醫護人員、專業化及服務的獲得性結果；在美國醫療服務機構評審聯合委員會（JCAHO）的醫療服務質量評價基礎上的醫院關鍵質量評價法（KQCAH）的8個維度中，效果與連續性、適宜性、信息、效率、飲食、第一印象、配送等反映的是技術質量因素（Victor，2001）。

國外也有部分醫療服務質量的指標體系涵蓋了功能質量因素，包括醫療管理、專業技能、禮貌、服務方式等。如JCAHO的醫院綜合績效評估手冊（Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals，CAMH）指標更加關注非技術因素，主要體現在醫療管理環節方面，包括藥物管理、信息管理、人力資源管理等。芬蘭學者Hiifrnhovi（2001）等人建立的醫療服務質量評價體系中，專業技能、禮貌及服務方式就是與功能質量相關的指標。然而，相較技術質量指標，這些涵蓋功能質量的醫療服務質量指標體系中，功能質量相關的指標數量較少、范圍較窄，比如上述指標體系中12維度中僅有3個維度涉及功能質量，而如診療信息、病情發展信息、檢驗效率、檢驗信息、治療方案信息等9個維度都有關技術質量。這說明已有研究中的醫療服務質量指標體系對功能質量不夠重視。

國內的醫療服務質量指標體系研究狀況與國外基本一致。在技術質量的指標選取上，涵蓋了技術、醫療服務組織基礎設施、醫療安全等；在功能指標的選取上，僅涵蓋醫務人員的責任心、醫療服務態度這兩個指標。如浙江大學管理學院在《醫療服務質量及其評估研究》課題研究中，建立了5大類24小項的醫療服務質量評價指標體系，其中只有醫務人員的責任心與功能質量相關，其他均反映的是技術質量。此外，有學者的醫療服務質量的模糊綜合評判方法的4類指標體系中，僅有醫療服務態度與功能質量相關（王恕等，2004）。

目前，國內研究醫療服務質量影響因素的學者大多采用了因子分析和聚類分析的方法，并從衛生統計年鑒上抽取客觀指標進行分析。胡蓉（2005）、郭郡浩（2008）、余澄（2011）、曹乾（2008）等學者的醫療服務質量指標體系中，采用的技術質量指標均為衛生統計年鑒中的醫療衛生人員數、每千人擁有床位數、治愈率、院內感染率、門診與出院診斷符合率、搶救成功率等，從中提取的公因子包括醫療工作數量、治療技術、診斷水平和搶救能力、醫療的可及性等。這對本文的客觀指標抽取方面提供了借鑒作用。

綜合如上文獻，目前無論是國內還是國外醫療服務質量影響因素及指標體系的研究，對技術質量研究較為充分，而對功能質量方面的研究較少。因此，本文將在運用衛生統計年鑒中醫療服務環境、醫療服務效果與效率的技術性指標基礎上，增加來自武漢大學質量發展戰略研究院發布的全國宏觀質量觀測對醫療服務功能質量因素方面的主觀評價指標，更加全面地對醫療服務質量不同因素進行比較分析，得出真正影響醫療服務質量的重要因素。

三、數據和基本模型

（一）指標體系模型的建立

根據本文研究的目的，這里將重點討論影響醫療服務質量的因素。在分析國內外對醫療服務質量影響因素和指標的文獻后，本文認為醫療服務質量的影響因素要從技術質量與功能質量兩大方面進行分析。醫療服務質量可以劃分為技術質量和功能質量兩方面。醫療服務的技術質量是指醫療消費者實際接受服務時的衡量指標，醫療服務的功能質量是指在醫療服務過程中傳遞的方式和服務態度的衡量指標。在這兩類劃分下，又分為醫療服務治療效果、醫療服務效率、醫院整體環境、醫生專業能力、醫療服務態度（前三項屬于技術質量，后兩項屬于功能質量）。

借鑒中國衛生部在衛生年鑒中的具體分項指標的劃分，可以將本文的醫療服務質量分類模型進行三級分類。醫療服務治療效果指標主要用的是急診搶救成功率這個分項指標；醫療服務效率的分項指標為入院與出院診斷符合率、醫院感染率；醫院整體環境的分項指標有醫療機構數、每千人口醫療機構床位數。醫療服務專業能力的分項指標為每千人口衛生職業醫師人員數、醫生能力的滿意度；醫療服務態度由于屬于消費者主觀性感受，所以直接采用宏觀質量觀測數據中消費者對醫生態度的滿意度得分。由此，本文的醫療服務質量指標模型如表1所示。

在這一指標體系中，部分數據取自客觀記錄數據，部分來自消費者主觀評價的滿意度，較為科學、全面地呈現了醫療服務影響的各個因素。下文將運用因子分析法對這些影響因素進行篩選，以找出影響中國醫療服務質量最關鍵的因素。

表1 醫療服務質量指標分類模型

（二）數據的選取

本文數據來自《2011中國衛生年鑒》以及武漢大學質量發展戰略研究院的《2012年中國質量發展觀測報告》。本文采用衛生年鑒中最新的數據和宏觀質量觀測的橫截面數據進行比較分析。本文采用的均為最新數據。中國衛生年鑒的最新數據為2010年，宏觀質量觀測的最新數據則為2012年。

具體而言，除了醫生能力滿意度與醫生服務態度滿意度是選取宏觀質量觀測數據外，其他三級指標均來自衛生年鑒數據。數據樣本是根據全國衛生年鑒①鑒于公布的地方衛生統計相關指標并不統一，因此本文采用規范統一的全國衛生年鑒的數據而非彼此指標不同的衛生統計年鑒。進行地區選取，包括全國、東部、中部、西部以及4個代表性城市：北京、上海、天津、重慶②由于本文需要同時選取全國衛生年鑒的客觀指標數據及宏觀質量觀測的主觀指標數據，兩方數據重合的除了全國和東中西部，就是北京、上海、天津、重慶四個直轄市。由于全國和東中西區域的數據比較可以得出大范圍區域比較結論，而四個城市間由于經濟水平差異及醫療服務水平的差異，也可以得出城市比較的較具科學性和解釋性的結論。。

（三）前提假設與驗證模型

本文的目的是在眾多因素中找到目前影響中國醫療服務質量最重要的影響因素，因而采用因子分析的方法，在上文根據文獻分析所建立的指標體系下，進行驗證及重要因子的發現。本文的因子分析模型如下所示：

其中x1，x2，x3，…，x8為如上指標體系中的8個原有變量，是均值為0、標準差為1的標準化變量（變量定義如表2所示）。

表2 因子分析原始變量的含義

本文均采用SPSS17.0進行數據分析。

四、實證分析結果

（一）醫療服務質量因子分析結果及指標體系

在選取因子時采用的是主成分分析法，選擇特征值大于1的作為主因子。分析得出3個變量的特征值大于1，分別為3.798、2.122和1.104（見表3）。這3個主成分不同程度地反映了各個指標的信息，3個主成分的累計效率達到87.804%，其中第一主因子的方差效率高達47.474%，因此可以用這3個主成分代替上面8個指標進行醫療服務質量的綜合評估。

表3 總方差分解表

表4 因子載荷矩陣

具體分析三大主因子下的8個變量，由因子載荷矩陣（表4），對應前面因子分析數學模型（1），可以得出以下因子分析模型：

由于因子載荷矩陣中系數彼此差異不大（見表4），難以進行分類，因而運用正交旋轉法，從旋轉后的因子載荷矩陣（見表5）中找出各因子與變量間的相關特性：與第一主因子相關程度較高的是每千人口醫療衛生機構床位數（x5）、每千人口衛生職業醫師人員數（x6）、醫生態度的滿意度（x8），根據這些指標的性質，可以將它們總結為醫療服務可獲取性因子。與第二主因子相關程度較高的是醫院感染率（x3）、醫療機構數（x4）與醫生能力滿意度（x8），根據這些指標的性質，可以將它們總結為醫療服務專業化能力因子。與第三個因子相關程度較高的是急診搶救成功率（x1）、入院與出院診斷符合率（x2），根據這些指標的性質，可以將它們總結為醫療服務效果因子。

表5 旋轉后因子載荷矩陣

因此，根據因子分析的結果，可將前文建立的指標體系進行一定的修改，新的醫療服務質量指標模型如表6所示。

表6 因子分析后的醫療服務質量指標模型

新的醫療服務質量指標體系是根據因子分析進行調整的結果。根據因子分析確立的三大主因子，將醫療服務質量影響因素劃分為醫療服務可獲取性、醫療服務專業化能力及醫療服務效果。其中醫療服務可獲取性是指消費者是否能有效地獲取到醫療服務，這包括醫療機構的床位、醫療服務人員的充足程度以及消費者在獲取醫療服務過程中所接觸的醫生的態度。這三者是互相關聯的，因為只有在醫療服務機構中有充足床位、醫生人數并不緊張的情況下，醫生態度才會較為平和，這可以概括為醫療服務的可獲取性，也類似于最初指標體系中的醫療服務功能質量。根據第一主因子方差效率高達47.474%，因此可知醫療服務可獲得性是中國醫療服務質量最重要的影響因素。

其次，影響醫療服務質量的第二大主因子醫療服務專業化能力，包括醫院感染率、醫療機構數與醫生能力的滿意度，這三個分項指標都從不同側面指出醫療服務的專業化程度，只有在某個地區的醫療機構個數足夠，且醫生能力較高、醫院感染率較低的情況下，才可以得知該地區的醫療服務專業化能力的高低。這里的醫療服務專業化能力也從某種程度上反映了醫療服務的功能質量。根據第二主因子方差效率為26.528%，由此可知醫療服務專業化能力是僅次于醫療服務可獲得性因素的影響中國醫療服務質量的影響因素。這兩大主因子的累計效率為74.002%，由此可知醫療服務可獲得性與醫療服務專業化能力共同構成了中國醫療服務質量的最關鍵因素——醫療服務質量的功能質量因素。

再次，第三大主因子醫療服務效果，主要是從技術層面描述了醫療服務是否能切實達到效果，分解為急診及住院兩方面的效果，這也與前述指標體系中的醫療服務技術質量較為接近。第三主因子的方差效率為13.801%，可知醫療服務效果是次于醫療服務可獲得性因素及醫療服務專業化能力，影響中國醫療服務質量的第三大重要因素。從這三者的比較中可以得出，功能質量以遠高于技術質量的方差效率（分別為74.002%、13.801%），成為當前中國醫療服務質量更為重要的影響因素。

（二）全國醫療服務質量水平橫向比較

分析各主因子之后，要得到全國或不同地區的醫療服務質量水平，需要對主因子得分進行計算，這里采用的是回歸法估計出各主因子得分，根據表3中旋轉后的特征值，可得出醫療服務質量水平的計算公式為：

其中F1為第一主因子醫療服務可獲得性因素，F2為第二主因子醫療服務專業化能力，F3為第三主因子醫療服務效果，H值的大小可以反映中國整體或某一個區域的醫療服務質量水平。

通過公式（3）計算，能夠得出我國東、中、西部的醫療服務質量的總得分，如表7所示。

對比東中西部的醫療服務質量綜合得分，我們可以發現存在醫療服務質量水平呈現“東—中—西”遞減的趨勢，這說明醫療服務質量基本是與經濟發展水平相適應的。東部地區無論是在各主成分因子得分上還是綜合得分上，均超過中部和西部，中部得分也高于西部得分。

表7 東中西部的主因子及綜合得分

但對比東部與中部，中部與西部的醫療服務質量數據，可發現中部的醫療服務質量水平相對于經濟發展水平呈現“中部凹陷”的狀況。雖然中部的醫療服務綜合得分與東部相比相差較大，然而中部的醫療服務綜合得分與西部地區相差無幾，這表明我國的中部地區在醫療服務質量方面與經濟發展水平相比大大滯后，甚至與西部經濟欠發達地區接近。具體分析其主要因子，可發現中部地區第三主因子不僅為負值，而且大大落后于東部和西部，這是導致中部地區醫療服務質量綜合得分不高的原因。因此，要改善中部地區的醫療服務質量水平，重點是提高醫療服務效果。

通過公式（3）的運算，可得出我國四個直轄市的醫療服務質量的總得分及各主因子得分（見表8）。

表8 直轄市的主因子及綜合得分

對比四個直轄市的醫療服務質量主成分與綜合得分，可發現如下幾個問題：首先，醫療服務質量的綜合得分數據顯示：上海和北京綜合得分最高，天津屬其次，重慶最低。這與上文對東中西部的分析結論相一致，醫療服務質量與經濟發展水平相關。其次，將重慶與上文西部的醫療服務綜合得分與三大主因子得分相比較，可發現西部城市重慶的綜合得分極低（－9.0152），遠低于西部地區的綜合得分（－1.3944），這與重慶作為西部地區唯一直轄市的地位不符，尤其是第二主因子與第三主因子得分極低，與西部主因子得分差距甚遠。這說明醫療服務專業化能力及醫療服務效果是重慶與西部其他地區差距最大的醫療服務質量因素。此外，將東部地區最發達的城市上海與東部整體的醫療服務質量三大主因子對比，可發現上海在第二主因子上與東部整體水平差距很大，上海的第二因子得分遠落后于東部地區。這表明上海雖然在直轄市中醫療服務水平是最高的，甚至超過首都北京，但在醫療服務專業化能力方面不僅遜于北京，更是落后于整個東部地區。

五、主要結論與政策建議

伴隨著醫療體制改革的深入，醫療服務質量的影響因素成為未來醫療體制改革走向的判斷依據。本文應用中國衛生統計年鑒與全國宏觀質量觀測調查數據，在對主客觀指標數據的綜合運用下，對醫療服務質量指標體系進行了因子分析，找出了影響當前中國醫療服務質量三大主要因素——醫療服務可獲得性因素、醫療服務專業化能力及醫療服務效果，其中與功能質量相關的醫療服務可獲得性因素、醫療服務專業化能力是比與技術質量相關的醫療服務效果更為重要的影響中國醫療服務質量的影響因素。根據研究結果，可得出如下三點基本判斷與政策建議：

第一，功能質量比技術質量對于當前中國醫療服務質量更為重要，因此在醫療投入與醫療服務質量的考核上，應加強對醫療服務功能質量的重視，而非只關注醫療服務技術質量。由于與功能質量相關的醫療服務可獲得性因素與醫療服務專業化能力在因子累計效率上已超過74%，而與技術質量相關的醫療服務效果的因子貢獻率為13%左右，因此功能質量比技術質量對于當前中國醫療服務質量的影響力更大。這表明，中國目前醫療效果的水平已經取得不錯的成績，在急診搶救成功率、入院與出院診斷符合率上已經取得較滿意的成果，因此提高技術質量對醫療服務質量水平的幫助不大。然而包含醫生態度滿意度、醫生能力滿意度等指標的功能質量因素不僅現階段水平有待提高，而且由于當前對“患者導向”及消費者滿意度的重視，需要對醫療投入與醫療服務考核予以更多重視。

第二，我國的醫療服務質量水平呈現明顯“東－中－西”區域差異，且這三大區域中最需要改善及給予醫療政策傾斜的是中部。根據本文建立的中國醫療服務質量指標體系，可發現就整體而言，我國醫療服務質量水平呈現與經濟發展J水平相似的“東－中－西”地域差異，東部最優，中部次之，西部最落后。但具體深究三大區域醫療服務質量整體水平與三大主因子的差異，可發現其實目前最為落后的是中部（與經濟發展水平相比較而言）。目前我國中部的醫療服務質量不僅大大落后于東部地區，而且僅以微弱優勢領先西部。與全國的醫療服務質量狀況不同，中部地區尤其需要提高醫療服務技術質量，即提高急診搶救成功率、入院與出院診斷符合率等方面的醫療效果。因此，要彌補目前中國醫療服務質量水平的區域差距，需要對中部地區予以政策傾斜，以改善醫療服務效果為主要目標，提高中部地區的醫療服務質量水平。

第三，我國城市的醫療服務質量的各主因子存在結構差異，各城市需要改進的側重點各有不同。例如在我國的西部城市中，重慶在醫療服務專業化能力及醫療服務效果兩大影響因素方面遠落后于西部整體水平；我國東部城市上海雖然在直轄市中醫療服務水平是最高的，甚至超過首都北京，但在醫療服務專業化能力方面不僅遜于北京，更是落后于整個東部地區。我國醫療服務質量水平的提高離不開每個城市、地區的醫療服務質量的治理，然而城市間的醫療服務質量結構差異，要求地方政府不僅要從全國、大區域的角度把握醫療服務質量，更要著眼于該城市的醫療服務質量薄弱環節，進行有針對性的治理。

總之，本文的實證研究證明，就我國整體而言，對醫療服務質量的最主要影響因素是功能質量因素。上述結論與政策建議，可以為正在進行中的醫療體制改革提供可貴的實證依據。特別是在對不同區域的醫療服務質量水平及其影響因素的分析過程中，本文的若干分析有助于客觀認識中國醫療服務質量狀況，從而促進國家相應制度的科學發展。但由于本文在時序數據上的缺乏，還未能很好呈現醫療服務質量影響因素與現實醫療服務質量水平的變化。這會在下一步的研究中進行彌補，在研究中國醫療服務質量的影響因素隨時間變化的基礎上，驗證醫療改革的成效，為醫療政策做實證支撐。

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