Site_rite 5超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管體會(huì)

錢(qián)一丹

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

·臨床護(hù)理·

Site_rite 5超聲系統(tǒng)引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管體會(huì)

錢(qián)一丹

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

目的：探討Site-rite 5超聲系統(tǒng)在頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用價(jià)值。方法將需要頸內(nèi)靜脈置管的患者按入院先后分為盲穿組和超聲組。觀察分析盲穿組118例和超聲組126例的置管時(shí)間、一次穿刺成功率、總置管成功率和相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果超聲組一次穿刺成功率為92.06%，總置管成功率為100%，均明顯高于盲穿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；超聲組誤穿動(dòng)脈、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率為0，較盲穿組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；但在置管時(shí)間上超聲組無(wú)優(yōu)勢(shì)(P>0.05)。結(jié)論Site-rite 5超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管成功率高、安全、并發(fā)癥少。

超聲引導(dǎo)； 頸內(nèi)靜脈置管

Abstract: [Objective] To explorate the application value of Site-rite 5 Ultrasonic System in internal jugular vein catheterization. [Method] Patients who would been treated with internal jugular vein catheterization were divided into “blind puncture” group (118 cases) and “ultrasonic guided puncture” group (126 cases) according to their admission time. The detaining time, the success rate of primary puncture, overall success rate and related complications were observed and analyzed in two groups. [Result] The success rate of primary puncture of ultrasonic guided group is 92.06% and the overall success rate is 100%. There were significant difference between two groups.(P<0.05). The failure rate with inadvertent puncture of artery or hematoma was 0% which is considerably lower than the blind puncture group with a statistical significance (P<0.05). However, the ultrasonic guided group has no obvious advantage in puncture time (P>0.05). [Conclusion] the Site-rite 5 ultrasonic system guided internal jugular vein catheterization demonstrates a higher and safer success rate with fewer complications.

Keywords： ultrasonic system guided; internal jugular vein catheterization

頸內(nèi)靜脈置管在腫瘤科應(yīng)用非常廣泛，解決了患者化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液等多種問(wèn)題。但因頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且存在變異，部分患者血管條件差以及頸內(nèi)靜脈緊貼頸動(dòng)脈等原因，穿刺置管過(guò)程容易發(fā)生并發(fā)癥或置管失敗，給患者帶來(lái)不利甚至非常嚴(yán)重的后果[1]。有研究認(rèn)為[2-3]， 超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺可以提高成功率， 減少并發(fā)癥的發(fā)生。為進(jìn)一步比較在超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)與傳統(tǒng)盲穿法的差異性， 我科進(jìn)行本項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2012年8月入住腫瘤科需要行頸內(nèi)靜脈置管的患者244例。其中男139 例，女105例；年齡23～98 歲，平均年齡(62.0±6.0)歲；肺癌75例， 結(jié)腸癌54例，胃癌46例， 乳腺癌35例， 肝癌13例，其它腫瘤21例。2012年1～4月入院需要行頸內(nèi)靜脈置管的患者入盲穿組，2012年5～8月入院的則入超聲組， 盲穿組118 例，超聲組126 例。2組患者年齡、性別、疾病、以往靜脈置管次數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有穿刺均由科室內(nèi)2位經(jīng)過(guò)醫(yī)院專職培訓(xùn)和考核的置管護(hù)士操作。

1.2 儀器和材料

2組均使用美國(guó)ARROW品牌20CM單腔中心靜脈導(dǎo)管；超聲采用的是美國(guó)巴德公司Site-rite 5超聲系統(tǒng)。

1.3 方法

2組患者操作前均進(jìn)行知情談話，并簽署知情同意書(shū)。

1.3.1 盲穿組操作方法 選用中位前路法頸內(nèi)靜脈穿刺[4]，并首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。穿刺點(diǎn)為環(huán)狀軟骨上緣，鎖骨上窩中點(diǎn)、胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣，頸總動(dòng)脈外側(cè)0.5～1.0cm。常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺點(diǎn)局部麻醉試穿，進(jìn)針角度取30°～45°，方向?qū)χ瑐?cè)乳頭，針尖向下向后稍向外，帶負(fù)壓緩慢進(jìn)針，針尖以不超過(guò)鎖骨為度；抽到靜脈回血后放低針尾呈30°，經(jīng)針尾插入導(dǎo)絲20cm，拔出穿刺針；順導(dǎo)絲遞入導(dǎo)管，導(dǎo)管送入血管內(nèi)13～17cm后撤出導(dǎo)絲，再次確認(rèn)回血通暢并沖洗導(dǎo)管旋上肝素帽；最后用稀肝素液正壓封管，夾閉導(dǎo)管末端，敷貼固定導(dǎo)管。

1.3.2 超聲組操作方法 患者去枕平臥，肩下墊一薄枕，頭略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作者站在患者頭側(cè)。先用Site-rite 5 超聲儀評(píng)估頸內(nèi)靜脈的粗細(xì)、走向、血管內(nèi)膜情況以及與頸動(dòng)脈的位置關(guān)系，若右側(cè)靜脈不行改左側(cè)，確定穿刺部位之后可根據(jù)靜脈條件情況采用以下2種方法進(jìn)行穿刺。(1)標(biāo)記法：適用于超聲下靜脈直徑大于1cm，靜脈與動(dòng)脈位置正?；颊?本組61例用此方法)。先用超聲儀的探頭中央對(duì)準(zhǔn)屏幕上頸內(nèi)靜脈橫截面的中心點(diǎn)，并在對(duì)應(yīng)皮膚上用記號(hào)筆做好標(biāo)記；除穿刺點(diǎn)改為皮膚標(biāo)記處外，其余操作同盲穿組。此種方法可單人操作，既簡(jiǎn)單又節(jié)省時(shí)間還節(jié)省耗材；(2)全程引導(dǎo)法：適用于超聲下靜脈直徑小于1cm，靜脈與動(dòng)脈位置不正常如部分或全部重疊的患者(本組65例用此方法)。和標(biāo)記法不同的是不用做皮膚標(biāo)記，操作時(shí)將超聲儀探頭涂上皮膚耦合劑，再罩上一次性無(wú)菌保護(hù)罩(一人協(xié)助進(jìn)行)，后改用生理鹽水為皮膚耦合劑；局部浸潤(rùn)麻醉后，操作者左手固定探頭，眼觀屏幕中心位置的頸內(nèi)靜脈橫截面顯影，右手持針 30°～45°穿刺，當(dāng)屏幕上清晰顯示穿刺針進(jìn)入靜脈，注射器回抽暗紅色血通暢時(shí)顯示穿刺成功。后續(xù)操作同盲穿組。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組患者置管時(shí)間，一次成功率，總置管成功率及置管時(shí)并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組率的比較采χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組置管時(shí)間、置管時(shí)并發(fā)癥比較

超聲組置管時(shí)間(14.35±1.37)與盲穿組(13.74±5.69)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.63P>0.05)；超聲組誤穿動(dòng)脈、局部血腫、其它并發(fā)癥(指氣胸、血胸、臂叢神經(jīng)異感、交感神經(jīng)損傷等)發(fā)生率為0，與盲穿組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)并發(fā)癥比較[N(%)]

2.2 2組置管成功率比較

超聲組的總置管成功率及一次穿刺成功率均明顯高于盲穿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表2。

表2 2組一次穿刺成功率及總置管成功率的比較[N(%)]

3 討論

3.1 超聲引導(dǎo)提高了頸內(nèi)靜脈置管的成功率、減少了穿刺次數(shù)

頸內(nèi)靜脈置管是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的操作，病理性肥胖、頸部標(biāo)志不明顯、置管部位手術(shù)史、局部骨骼畸形等增加了置管難度[5]。Site-rite 5型超聲系統(tǒng)的應(yīng)用為我們解決了很大難題，它在臨床雖常用于PICC 置管，但又完全適用于頸內(nèi)靜脈置管。我們?cè)陲@示屏上可以清晰看到成像深度標(biāo)記。成像深度標(biāo)記啟動(dòng)時(shí)，顯示屏上會(huì)出現(xiàn)綠色的點(diǎn)，將綠色的點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)血管的中心進(jìn)行直視穿刺可明顯提高穿刺成功率。本組126例患者的置管成功率為100%，這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似。同時(shí)護(hù)士利用超聲引導(dǎo)可以準(zhǔn)確全面地評(píng)估血管，選擇合適的血管、穿刺部位后還可以直觀、動(dòng)態(tài)地觀察操作時(shí)血管的變化和穿刺針的方向和深度，所以明顯降低了穿刺次數(shù)，本組患者一次穿刺成功率92.06%就是很好的證明。

3.2 超聲引導(dǎo)降低了頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥的發(fā)生率

頸內(nèi)靜脈置管有誤穿動(dòng)脈、局部血腫、臂叢神經(jīng)異感、氣胸血胸、交感神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。其中發(fā)生率最高的是誤穿動(dòng)脈和局部血腫，此2項(xiàng)并發(fā)癥主要因患者的頸內(nèi)靜脈位置異常導(dǎo)致。頸內(nèi)靜脈的位置異常相當(dāng)常見(jiàn)，本次研究中超聲組發(fā)現(xiàn)4例患者頸內(nèi)靜脈和動(dòng)脈解剖位置顛倒，中位進(jìn)針點(diǎn)動(dòng)靜脈完全重疊和部分重疊的幾率大于50%。Site-rite 5超聲可以清晰地分辨動(dòng)靜脈，探查有無(wú)血管的解剖變異，所以明顯降低了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 置管時(shí)間沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，但提高了患者滿意度

超聲系統(tǒng)因?yàn)樵黾恿瞬僮鞑襟E，故置管時(shí)間上較盲穿組無(wú)優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于置管困難的患者卻是縮短了置管時(shí)間。同時(shí)由于一次成功率的明顯提升和并發(fā)癥的零發(fā)生率，降低了患者的恐懼心理而間接提高了患者滿意度。

[1]Mcgee DC，Gould MK.Preventing complications of centralvenous catheterization[J].N Engl J Med，2003，348(12):1123.

[2]于偉紅， 許毛峰， 姜領(lǐng)， 等. 超聲引導(dǎo)在中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用分析[ J ]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2010， 8( 6) : 720-721.

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[4]吳國(guó)鋒， 李浣冰， 陳麗娟， 等. 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥分析[J]. 廣州醫(yī)藥， 2011，42(1): 32-34.

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TheexperienceofInternaljugularveincatheterizationguidedwithSite-rite5ultrasonicsystem

QIANYidan

(The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou 310006，China)

錢(qián)一丹(1971-)， 女 浙江蕭山人， 本科，主管護(hù)師。 研究方向：臨床護(hù)理

R472

B

1672-0024(2013)03-0026-03