PICCO監測在老年嚴重感染患者液體復蘇中的應用與護理

陸曉芬，虞意華，沈 新

(浙江醫院, 浙江 杭州 310013)

·臨床護理·

PICCO監測在老年嚴重感染患者液體復蘇中的應用與護理

陸曉芬，虞意華，沈 新

(浙江醫院, 浙江 杭州 310013)

目的：探討PICCO監測技術在老年嚴重感染患者液體復蘇過程中的護理要點。方法對32例老年嚴重感染患者采用PICCO技術作為監測手段，并以每搏輸出量變異(SVV)指導液體復蘇，觀察復蘇治療效果并總結導管護理重點。結果9例患者因高齡病重并發多器官功能衰竭而死亡。復蘇前后各監測指標均有明顯改善，而且復蘇治療期間均無意外拔管、局部感染或導管堵管發生。結論PICCO監測有助于改善液體復蘇治療效果，護理措施得當可以有效保證監測的成功實施并避免相關并發癥。

脈搏指示連續心輸出量；每搏輸出量變異；嚴重感染；液體復蘇；護理

Abstract：[Objective] To demonstrate the key process during fluid resuscitation in elderly patients with severe sepsis. [Method] 32 patients with severe sepsis were monitored with PICCO and fluid resuscitation was conducted under guidance of SVV. The effect of the intervention was observed and key points of nusring were summarized. [Result] 9 of 32 patients died during the treatment due to MODS. All index of PICCO were improved significantly after SVV guide fluid resuscitation. Furthermore, there was no catheterization related complications occurred during the follow-up. [Conclusion] PICCO could be useful for fluid resuscitation for patient with severe sepsis. Appropriate nursing strategies and skills could be effective for avoiding catheterization related complications.

Keywords: Pulse-indicated continuous cardiac output；stroke volume variation; severe sepsis; fluid resuscitation; nursing

嚴重感染和感染性休克及其并發的多臟器功能不全(MODS)是老年患者的主要死因之一。液體復蘇治療嚴重感染引起的循環衰竭，恢復有效的血管內容量、改善組織灌注是嚴重感染治療的基本原則。老年患者由于各種原因導致液體治療時容量反應性差，易引發心力衰竭、肺水腫的發生，延長住院時間及增加死亡風險[1]。容量狀態和容量反應性的評估對老年危重患者至關重要，臨床迫切需要有效的評估指標。我院ICU采用脈搏指示連續心輸出量(Pulse-indicated continuous cardiac output, PICCO)監測技術指導老年嚴重感染及感染性休克患者的液體治療，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年5月至2010年8月間因嚴重感染和感染性休克轉入ICU 或ICU 患者發生嚴重感染、發病時間≥6h、已行機械通氣輔助呼吸者的患者；嚴重感染和感染性休克的診斷符合2001年華盛頓“國際膿毒癥會議”推薦的診斷標準[2]并獲家屬同意。排除標準：(1)嚴重左心功能不全(射血分數<35%)；(2)存在中心靜脈和股動脈置管禁忌證；(3)終末期多臟器衰竭者；(4)瓣膜性心臟病患者。符合入選標準和排除標準的患者共32例，男性22例，女10例；年齡71～90歲，平均年齡(80.4±5.3)歲。

1.2 PICCO操作方法

選用雙腔中心靜脈導管、PICCO專用監測導管及PHILIP監護儀。通過頸內靜脈或鎖骨下靜脈建立中心靜脈通路，導管主腔分別連接溫度和壓力傳感器，動態監測并記錄心排血量(CO)，心排血量指數 (CI)、MAP(平均動脈壓)、CVP(中心靜脈壓)、系統血管阻力指數(SVRI)、胸內血容量指數(ITBVI)、血管外肺水容量指數(EVLWI)、每搏量(SV)、每搏輸出量變異(SVV)等各項血流動力學參數。啟動監測前對PICCO監測進行系統標定，通過中心靜脈置管快速、均勻注入(<4s)溫度低于8°的等滲鹽水15～20ml，重復測定3次，取其平均值。

1.3 治療方法

根據連續PICCO監測結果，并結合SVV指標指導液體治療，以SVV≥10%、ITBVI<850ml/m2作為液體復蘇指征，經中心靜脈在30min內輸入250ml作為液體負荷；SVV<10%者則認為對液體反應不佳，采用逐步滴定法給予液體治療，繼續觀察SVV等監測指標及患者臨床癥狀、體征，必要時運用利尿劑進行液體管理，應用血管活性藥物調整心功能[3]。

1.4 統計學處理

使用SPSS15.0軟件包進行統計學分析。采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例患者液體復蘇前后監測指標結果見表1。23例患者搶救成功，9例患者因高齡、基礎疾病嚴重并發臟器功能衰竭死亡。所有患者治療期間均未發生意外拔管、局部感染或導管堵管。

表1 液體復蘇前后主要監測指標變化情況

3 護理觀察與措施

3.1 病情觀察

3.1.1 密切觀察 密切觀察并記錄患者的生命體征、神志變化，嚴密觀察PICCO的測量結果，指導調整補液量和速度，遵醫囑輸入晶體溶液和膠體溶液，嚴格記錄24h出入量。尿量是反映腎臟灌流及全身容量是否足夠的敏感指標，嚴格記錄每小時尿量及尿比重。本組患者在PICCO動態監測的指導下，嚴格調整補液速度和總量，23例患者MAP、CVP和尿量等參數順利達標，CI、ITBVI、SVV、EVLWI等指標明顯改善，說明患者休克得到有效糾正。

3.1.2 導管的護理 穿刺成功后，妥善固定導管，每班交接并檢查，防止導管滑脫。保持各管路通暢，避免穿刺側肢體屈曲，防止管路扭曲受壓而影響波形傳輸；導管要定時沖洗，避免堵塞，用加壓袋加壓(壓力保持在300mmHg)緩慢滴入稀釋肝素液，防止導管內回血，如從動脈導管內抽取血標本，管路必須及時沖洗。管道內不能殘留血液或氣泡，以免影響監測結果的準確性。在測壓、抽血、調零等操作時，嚴防空氣進入而造成氣栓，如發現異常波形應停止操作,迅速抽出空氣。

3.1.3 參數監測 通過綜合監測數值，結合臨床分析患者的血容量和心功能，指導補液速度和順序，遵醫囑使用血管活性藥物，用微量注射泵以小劑量、低濃度、慢速度開始，準確給藥，使收縮壓維持在80mmHg以上。為保證數據的準確，通常每6～8小時校正1次，如果病情需要，可每小時校正1次。因咳嗽、嘔吐、躁動和體位變化均會影響測壓值的準確,所以應在患者安靜15min后再進行測壓。確保壓力感應器處于正確位置，注意觀察各項監測數據的波形是否正常，如有異常要判斷是否因為監測管路、壓力模塊、栓塞等因素引起，并及時給予正確處理；在應用熱稀釋法測定心排血量時，注入冰生理鹽水要快速均勻，量要準確，并重復測定3次，取其均值以避免誤差。本組4例患者在監測中發現EVLWI>10ml/kg，ITBVI>850ml/m2，提示容量負荷過重，經減慢輸液速度，使EVLWI控制在6～8ml/kg，GEDVI控制<800ml/m2，未發生心力衰竭及肺水腫現象。

3.1.4 并發癥的防治 并發癥主要有出血、局部血腫、空氣栓塞、導管相關性感染、深靜脈血栓等[4]。注意觀察并記錄患者四肢皮溫變化及足背動脈搏動情況，每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察置管側下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現。有出血傾向的患者，股動脈置管處需用沙袋壓迫6h；拔管后按壓穿刺點15～30min，用無菌敷料覆蓋后，用沙袋繼續壓迫6～8h。同時應嚴格遵守無菌操作，注意導管穿刺處有無紅腫、滲血等，避免導管相關性血行感染的發生，如患者出現高熱，寒戰等表現，應立即拔除導管并留取做導管血培養及外周血培養。本組患者留置導管3～7天，均未發生PICCO置管相關并發癥，順利完成監測。

3.1.5 其他護理 PICCO屬創傷性操作，患者及家屬對其功能及作用不了解，會產生恐懼心理，對家屬及清醒患者解釋留置導管的重要性，使其充分理解并取得配合。煩躁及不配合的患者給予適當的鎮靜，必要時以約束帶固定，以免意外拔管。另外因置入導管側肢體制動及監測及病情需要，患者限制大幅度翻身，翻身時保持股動脈導管置入側下肢與身體成一直線，且翻身不能超過40度；要注意保護局部皮膚，應用氣墊床預防壓瘡。本組有1例患者留置第6天時足跟處發生皮膚發紅，經減壓等處理后好轉。

4 小結

傳統液體復蘇治療常選用中心靜脈壓作為監測手段，但多項研究發現當心室順應性改變和胸腔、腹腔內壓力增高(如機械通氣)時，CVP 作為壓力參數不能準確反映機體的容量狀態，同時不能準確預測容量反應性[5]。因此近年來通過PICCO獲得的一系列指標如SVV等作為監測和治療指導指標，具有更高的敏感性和特異性[6]。而且PICCO監測還可以獲取更多關于組織氧供、血管外肺水等信息，是患者液體復蘇效果提高的重要原因。PICCO監測作為新近開始使用的微創血流動力學檢測技術，技術含量相對較高，涉及的功能參數多，這就要求護理人員不斷更新知識，提高業務水平。本研究中護理人員嚴密的病情觀察、正確的PICCO校正與數據監測、嫻熟的導管護理技能及預見性護理能力為順利完成監測提供了有效保障，由于護理措施得當，所有患者在液體復蘇治療期間均未出現置管相關并發癥。

[1] Dellinger RP, LevyMM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 [J]. Crit Care Med, 2008, 36 ( 1) : 296-327.

[2] Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J]. Crit Care Med, 2003, 31(4):1250-1256.

[3] Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med, 2001, 345:1368-1377.

[4] 蘭美娟.危重患者行經肺熱稀釋測定技術監測的護理[J].護理與康復.2011，10(2):158-159.

[5] Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest, 2002, 121:2000-2008.

[6] Reuter DA, Kirchner A, Felbinger TW, et al. Usefulness of left ventricular stroke volume variation to assess fluid responsiveness in patients with reduced cardiac function. Crit Care Med, 2003, 31:1399-1404.

ApplicationandnursingofPICCOonelderlypatientswithseveresepsisduringfluidresuscitation

LUXiaofen,YUYihua,SHENXin

( Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)

陸曉芬(1981-)，女，浙江臨安人，本科，護師。研究方向：ICU護理

浙江省醫藥衛生科技計劃(編號：2006A010)

R473

B

1672-0024(2013)03-0034-03