手術(shù)治療對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變患者陰道分娩的影響

雷玲玲 劉曉巍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

近來宮頸癌發(fā)病率逐年攀升且趨于年輕化，年輕的宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）患者也有增多的趨勢(shì)[1-3]。隨著生活水平的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及、診斷技術(shù)的提高以及婦女保健意識(shí)的增強(qiáng)，多數(shù)宮頸疾病能夠得到早期診斷和及時(shí)治療。宮頸環(huán)行電切除術(shù)和冷刀錐切術(shù)是手術(shù)治療宮頸病變非常有效的方法[4-5]。手術(shù)治療宮頸病變對(duì)育齡期婦女陰道分娩的影響，是臨床醫(yī)師的高度關(guān)注的核心問題之一。為此，本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 （以下簡(jiǎn)稱 “我院”）已接受手術(shù)治療的128例CIN患者陰道分娩的情況，旨在探討手術(shù)治療對(duì)CIN患者陰道分娩的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為 2002年 10月～2012年 10月曾因CIN實(shí)施過宮頸電刀環(huán)切術(shù)（LEEP）或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)（CKC）在我院行陰道分娩的患者128例作為觀察對(duì)象（觀察組），其中實(shí)施過LEEP術(shù)的患者72例，占56%（72/128）作為L(zhǎng)EEP組；實(shí)施過CKC術(shù)的患者56例，占44%（56/128）作為CKC組。隨機(jī)抽取同期本院無宮頸手術(shù)治療史且為正常陰道分娩的婦女128例作為對(duì)照組。對(duì)照組的中位年齡為31.3歲。其中觀察組娩出新生兒的中位體重為3030 g；對(duì)照組娩出新生兒的中位體重為3205 g。影響陰道分娩的主要因素有患者的年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、孕齡、宮頸治療術(shù)后時(shí)間。LEEP組、CKC組和對(duì)照組上述主要因素進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組孕婦一般情況的比較（±s）

表1 三組孕婦一般情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 孕齡（周） 術(shù)后時(shí)間（年）LEEP組7226.40±2.711.82±0.880.15±0.3638.46±1.263.54±1.18 CKC組5626.86±1.261.91±0.900.21±0.4138.73±0.843.58±1.22對(duì)照組12826.70±3.891.91±0.850.14±0.3538.67±1.123.69±1.12

1.2 方法

所有觀察組患者在宮頸手術(shù)治療前均經(jīng)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢查與活檢組織病理檢查確診為CINⅡ至CINⅢ，手術(shù)治療方法為：LEEP術(shù)和CKC術(shù)。

1.2.1 LEEP術(shù)治療方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道Lugol碘標(biāo)記移行帶范圍，切除范圍達(dá)碘不著色區(qū)外2～5 mm，LEEP術(shù)采用“兩步帽狀切除”的步驟。第一步：用直徑20 mm的環(huán)型電極切除宮頸組織，深 8～10 mm，包括周圍正常組織 2～5 mm；第二步：用直徑10 mm的環(huán)形或方形電極切除宮頸管組織，深5～10 mm，平均15 mm。對(duì)于CINⅠ的患者可只采用第一步切除。創(chuàng)面基底部以球形電極行點(diǎn)式電凝法止血。切除物標(biāo)記定位后送病理檢查。術(shù)后陰道放置絡(luò)合碘紗布一塊消炎止血，24 h后取出。

1.2.2 CKC術(shù)治療方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道及宮頸，拭凈宮頸表面分泌物，于子宮頸局部注射垂體后葉素5 U，以復(fù)方碘液涂擦宮頸以標(biāo)記病變范圍，錐底邊距宮頸病變外0.5 cm用手術(shù)刀垂直做一環(huán)形切口，組織鉗鉗夾宮頸前唇，牽拉。再用手術(shù)刀以宮頸管口為中心楔形切向?qū)m頸內(nèi)口，切除宮頸外環(huán)高約1.5 cm，內(nèi)環(huán)錐高1.5～3.0 cm。搔刮宮頸管內(nèi)膜，與切除宮頸組織一起送病理檢查。將宮頸陰道部黏膜與宮頸管作間斷U 字縫合，3、6、9、12點(diǎn)各縫扎一針形成新的宮頸，術(shù)后探針探查宮頸內(nèi)口是否通暢，并予絡(luò)合碘液紗條兩塊壓迫止血，術(shù)后24 h取出，如仍有出血需再次填塞。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》對(duì)產(chǎn)程的描述。總產(chǎn)程即分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。分為3個(gè)產(chǎn)程：①第一產(chǎn)程又稱為宮頸擴(kuò)張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即開全（10 cm）為止。②第二產(chǎn)程又稱為胎兒娩出期，從宮口完全擴(kuò)張到胎兒娩出的過程。③第三產(chǎn)程又稱為胎盤娩出期，從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程。其中第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3 cm。根據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》對(duì)產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 mL。活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10 cm。觀察各組產(chǎn)婦潛伏期時(shí)間、活躍期時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、宮頸裂傷情況、陰道助產(chǎn)情況、陰道出血情況、新生兒體重及評(píng)分情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組計(jì)量資料采用單因素方差分析比較，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間的比較

通過對(duì)三組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間、潛伏期時(shí)間、活躍期時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、第三產(chǎn)程時(shí)間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。 見表2。

2.2 三組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較

本研究對(duì)三組患者會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助娩、宮頸裂傷及產(chǎn)后出血進(jìn)行比較，三組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞ 0.05）。 見表3。

3 討論

隨著晚婚晚育、婚前性生活女性的增多，及診斷技術(shù)的發(fā)展如細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查技術(shù)的普及，越來越多的未婚或未育女性被診斷為CIN。隨著CIN患者數(shù)量及年強(qiáng)化趨勢(shì)的增加，有生育要求者比例逐漸增加，目前對(duì)于此類患者，為保留生育能力多采用LEEP術(shù)或CKC術(shù)。宮頸手術(shù)治療后是否會(huì)影響分娩方式，以及是否會(huì)影響分娩結(jié)局仍是頗有爭(zhēng)議的問題。WHO建議人群剖宮產(chǎn)率的適宜水平是 10%～15%[6]。近年多數(shù)國(guó)家的剖宮產(chǎn)分娩數(shù)持續(xù)上升，剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)超WHO建議的水平，尤以中國(guó)為甚[7-10]。目前，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率都在上升，已成為日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。2010年《柳葉刀》雜志的1篇調(diào)查報(bào)道顯示，亞洲9個(gè)國(guó)家的平均剖宮產(chǎn)率為27.3%，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率最高，達(dá)到46.2%[11]。剖宮產(chǎn)率的升高，對(duì)婦女的危害越來越明顯，而并沒有增加對(duì)新生兒的益處。頭位難產(chǎn)是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的主要原因之一，最常見的臨床表現(xiàn)是產(chǎn)程異常，包括活躍期停滯和活躍期延長(zhǎng)。宮頸手術(shù)治療后已足月妊娠的孕婦采取那種方式結(jié)束分娩也是醫(yī)生關(guān)注的問題。理論上說，宮頸錐切術(shù)切除了宮頸內(nèi)口部分結(jié)締組織，宮頸纖維化愈合后形成瘢痕，導(dǎo)致第一產(chǎn)程時(shí)宮頸不能完全擴(kuò)張而出現(xiàn)宮頸性難產(chǎn)。但目前多數(shù)研究表明宮頸錐切術(shù)并不影響分娩方式，宮頸錐切術(shù)不應(yīng)稱為剖宮產(chǎn)的指征。而Mathevet等[12]研究發(fā)現(xiàn)CKC、激光錐切術(shù)和 LEEP后的剖宮產(chǎn)率分別為22.2%、23.5%、33.3%，組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三組總的剖宮產(chǎn)率為25.7%，和普通人群的剖宮產(chǎn)率相似。本研究LEEP組、CKC組與對(duì)照組陰道分娩產(chǎn)程無明顯差異。因此，宮頸手術(shù)治療后，能自然等待到足月妊娠，說明宮頸功能沒有明顯異常，應(yīng)該可以自然陰道分娩。所以不應(yīng)輕易以宮頸手術(shù)史作為剖宮產(chǎn)的理由。同時(shí)本研究結(jié)果顯示：CIN患者經(jīng)手術(shù)治療后陰道分娩時(shí)與正常產(chǎn)婦在妊娠結(jié)局比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由于本文樣本量少，觀察時(shí)間短，故其結(jié)果有待于進(jìn)一步證實(shí)；宮頸電切和宮頸冷刀切除術(shù)后多久適宜懷孕，是否需要預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)等，仍是研究者需要進(jìn)一步解決的問題。

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間的比較（±s）

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＞0.05；與LEEP組比較，#P＞0.05；LEEP：宮頸電刀環(huán)切術(shù)，CKC：宮頸冷刀錐切術(shù)

組別 第一產(chǎn)程（h） 潛伏期（h） 活躍期（h） 第二產(chǎn)程（min） 第三產(chǎn)程（min）LEEP組9.82±1.14*7.35±1.25*2.47±0.40*42.36±5.56*14.31±3.59*CKC組9.81±1.21*#7.22±1.24*#2.59±0.50*#41.96±5.70*#14.20±3.54*#對(duì)照組9.78±1.017.18±1.052.60±0.4642.18±5.5914.16±3.54

表3 三組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的比較[n（%）]

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