踝臂血壓指數對于糖尿病伴發急性腦梗死的預測價值

劉 江 朱 江 程仙送 付蓓蓓 謝曉睿

踝臂血壓指數（ankle brachial index，ABI），又稱踝肘血壓指數（AAI或ABPI），主要是指脛后動脈／足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓之間的比值，其具有操作檢測簡單、方便易行，實用性強和重復性好等優點，目前臨床上主要用于評估下肢動脈血管的開放情況，并作為評價動脈結構的一個較好的指標［1］。測量ABI可以有效的評估下肢動脈血管的開放情況，通常用于周圍動脈疾病（peripheral，PAD）的評價和診斷。糖尿病是常見的周圍神經疾病的病因之一，也是心腦血管疾病的獨立危險因素之一［1］。研究表明PAD與心腦血管事件、糖尿病等密切相關，PAD患者多合并有心腦血管和代謝性疾病［2～4］，ABI做為動脈粥樣硬化新的危險預測因子，其值下降同樣也是發生心血管事件的獨立預報因子［5，6］。但對于糖尿病患者中ABI是否可以作為一種新的急性腦梗塞的預測因子，國內外相關報道較少。

本研究選取本院急性腦梗死和糖尿病患者，分為糖尿病伴發急性腦梗死組（DMP組）和糖尿病組（NDMP組），采用回顧性分析方法，比較ABI與糖尿病患者伴發急性腦梗死的相關性，為今后臨床上糖尿病患者的急性腦血管壁的預測提供一項新的指標，也為ABI的深入研究做一新的有益探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續收集2010年10月～2012年10月在本院就診并連續在本院隨訪的糖尿病患者，分為并發急性腦梗死組（實驗組，DMP組）和非并發急性腦梗死組（對照組，NDMP組）。其中實驗組為因急性腦梗死入住本院神經內科的患者（65～80歲），所有患者均伴有糖尿病，均為發病后24 h內入院，缺血性腦卒中診斷采用全國第四屆腦血管病會議制定的標準［5］，所有患者均行頭顱CT或MRI檢查排除腦出血。同時按照配對1：3設計的原則，選取同期就診的未伴發急性腦梗死的糖尿病患者為對照組（NDMP組）。

排除標準：年齡＜65歲或＞85歲；伴有意識障礙或有認知功能障礙不能合作者；入院時已發生嚴重心衰、呼吸困難和并發急性心血管疾病等以及明確的有下肢動靜脈阻塞和血管炎的患者；另外患有感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能不全、人類免疫缺陷病毒感染以及伴有傳染性疾病活動期的患者。

1.2 觀察指標

所有受試對象均統計其性別、年齡、體重指數（BMI）、腹圍（WC）、是否吸煙，測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、尿酸（UA）等，以上項目均由本院該項目相關專業人員實施及質控，并依據病例資料判斷收集的患者是否有代謝綜合征（MS）、高血壓病和高脂血癥。MS的評定采用國際糖尿病聯盟2005年制定的標準［6］：中心性肥胖（WC男性≥90cm，女性≥80cm），合并以下4項中任意2項異常者：（1）TG水平升高：≥1.70 mmol／L，或已接受相應治療；（2）HDL-C水平降低：男＜1.03 mmol／L，或女＜1.29 mmol／L，或已接受相應治療；（3）血壓升高：收縮壓≥130 mm-Hg，或舒張壓≥85 mmHg，或已確診為高血壓病并治療；高血壓病診斷標準為血壓≥140／90 mmHg，或確診為高血壓并接受治療。

1.3 ABI的測定方法

入院時所有的患者休息后5 min，由接診護士進行檢查，采用手工血壓計測量腳踝的血壓。選用標準的袖帶（12 cm）分別縛于上臂及下肢踝部，測量上臂袖帶氣囊標志處對準肱動脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標志處位于下肢腳踝處的后脛動脈，袖帶下緣距內踝1～2 cm，依據測量得出的收縮壓值，計算得出ABI。入院時測量各組患者的ABI值，經正規的缺血性腦血管病的治療14 d后復測ABI值，出院后3個月復診時復測ABI的值。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 各組患者的相關指標觀察

主要包括年齡、性別、年齡、家族遺傳史、煙酒嗜好、高血壓病、糖尿病、血脂情況、與此次癥狀相關聯的既往病史（≥1次）、冠心病、其他輔助檢查（主要包括三大常規、肝腎功能、心電圖等結果）等指標。DMP組與NDMP組在心腦血管病的一般危險因素上無明顯差異，但在是否伴有高血壓病、高脂血癥和冠心病既往發作病史上有差別，兩組患者具有可比性（表1）。

共選取到168名患者，其中DMP組42例（男23例，女19例），NDMP組126例（男72例，女54例），兩組患者在一般的心腦血管病危險因素上無明顯差異，具有可比性（P＝0.383＞0.05）。

表1 研究對象的人口統計學和臨床資料

2.2 患者的不同時期ABI值（表2）

表2 各組患者的ABI值

（1）糖尿病患者并發急性腦梗死的患者急性期時測得的ABI值，DMP組較NDMP對照組明顯下降（P＝0.036＜0.05）；（2）經過阿司匹林等正規治療后DMP組患者前后的ABI值差異顯著（P＝0.023＜0.05），DMP組患者與對照組相比ABI值明顯下降（P＝0.016＜0.05）；（3）3個月的隨訪時DMP組患者與發病時的ABI值差異顯著（P＝0.014＜0.05），與對照組相比ABI值無明顯下降（P＝0.039＞0.05）。

2.3 ABI對于糖尿病患者并發急性腦梗死的預測價值

DMP組與NDMP組患者在出院后3個月隨訪時的ABI值無明顯統計學差異（t＝－1.376，P＝0.139＞0.05）；DMP組發病時候（并發急性腦梗死24 h內）比較，ABI值明顯減小（t＝2.231，P＝0.036＜0.05）。DMP組患者經過治療后ABI值增高（t＝－3.277，P＝0.023＜0.05），但是與對照組相比，ABI值仍然是降低的（t＝3.576，P＝0.016＜0.05）；經過3個月的隨訪復測ABI值，發現上述DMP組ABI值與對照組比較差異不明顯（t＝－1.376，P＝0.139＞0.05）。糖尿病患者并發急性腦梗死的急性期內ABI值是降低的，但是其之間是否有相關性，選取ABI＝0.90這個普遍的標準，進行了相關回歸分析顯示，ABI＜0.90時與患者發生急性腦梗死的相關系數OR＝2.08，95%CI 1.40～2.84，P＝0.001＜0.01，表明 ABI＜0.90與急性腦梗死的發生呈正相關。

3 討 論

代謝相關性疾病是危害人類健康的重要殺手，其中以高血壓、高血糖、高血脂對人類的威脅最大。隨著人民生活水平的提高，代謝相關性疾病的發病率也越來越高，據有關統計，目前我國糖尿病人口已經超過4000萬，到2025年其在全球人口的患病率將達到5.4%，其中90% 以上是2型糖尿病。糖尿病的危害不僅在于其本身，更加在于其引發的周圍神經和心腦血管病并發癥。近年來，有關腦血管病的研究取得了重大的進展，可惜的是對于早期識別高危人群并發急性腦血管病的研究卻相對較少。如何早期有效的識別腦梗塞并發癥的發生，為患者爭取有效的治療時機、減少患者的死亡率和改善預后，無疑具有重要的意義。

踝臂血壓指數（ankle brachial index，ABI）是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，其早期主要是用于評估下肢動脈血管的開放情況，常用于血管相關性疾病的診斷尤其是PAD的評定［7］。ABI評價周圍血管疾病的基本原理是各種危險因素導致下肢外周動脈狹窄或閉塞，當這種狹窄或閉塞達到一定程度的時候，多合并有狹窄遠端灌注壓的降低和／或盜血的發生，所測的踝動脈壓值就會降低，其降低的程度大致與病變的程度相關。因而，ABI的值可以反映周圍血管狹窄或閉塞的程度。正常人踝動脈壓值基本等于或稍大于肱動脈壓值，因而正常ABI的值應該等于或稍大于1.00。目前普遍認為ABI在1.00～1.29提示正常；0.91～0.99為臨界值，需要進一步檢查；0.41～0.90提示輕度至中度外周動脈性疾病；0.00～0.40提示重度外周動脈疾病；＞1.30提示動脈不可壓縮［8］。當ABI＜0.90或＞1.30提示四肢血管存在病變。既往研究表明，ABI的閾值定義在0.9的時候，與血管造影結果相比，利用ABI診斷下肢動脈疾病的敏感性約為0.95，特異性接近1。ABI在0.41～0.90時表明血流輕－中度減少，ABI值≤0.40時，血流嚴重減少。ABI值明顯減低表明患者發生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風險很高。

血管相關性疾病主要包括冠心病、腦血管疾病和PAD等，它們常相伴發生。有研究顯示，約60%的PAD患者有明顯心腦血管疾病，而約40%的心腦血管病患者伴PAD［2～4］。以前ABI的研究主要用于評估下肢動脈血管的開放情況，并協助診斷PAD，但是今年來人們發現既然ABI與PAD密切相關，而PAD又與心腦血管事件密切相關，那么ABI與心腦血管事件關系如何？既往有研究表明ABI是心血管疾病患病率和病死率的獨立危險因素，ABI的值降低則心血管事件的發生率增高，而且ABI作為心腦血管疾病的獨立危險因素，主要與其下降水平有關，而和PAD則無明顯的相關性。

本研究結果表明在年齡、性別、體重、腹圍、血壓、血脂等心腦血管疾病危險因素無明顯差異的基礎上，DMP組患者與NDMP組患者隨訪的ABI值無明顯差異，但是在DMP組發病時，其ABI值明顯下降，經正規治療后復測ABI值，有所回升，這表明ABI值對于急性腦血管事件非常敏感，可以作為急性腦梗死的一個獨立預測指標。同時為了進一步探索其相關性的大小，本研究以ABI＜0.90為標準評價ABI與急性腦血管事件的相關性，結果表明ABI＜0.90與糖尿病患者伴發急性腦梗死的發生呈正相關，也就是說ABI的值與急性腦梗死的發生存在相關性，ABI可能作為腦血管疾病的獨立預測因子，這在我們臨床工作中具有著重要的意義。

隨著國民生活水平的提高，心腦血管疾病的發病率居高不下，尤其是腦血管疾病的發病率提升的更加迅速，每年因腦血管疾病而入院的患者持續增高。但是腦血管疾病與心血管疾病常相伴隨出現。急性腦血管事件相關具有更大的隱匿性和風險性，致死性高、患者主觀感受嚴重，但是如果處理及時則預后相對較好等特點。國外有研究表明ABI越低，患者神經功能恢復情況越差［9］，這與本研究結果相似，國內相關研究較少。相對于其他指標而言，ABI具有操作簡單、無創性等特點，易于實施，結合現有的檢測手段，可以大大提高糖尿病患者伴發急性腦梗死急性期的識別率，在臨床上具有著重要的應用前景。

1 Cleeman JI.Executive summary of the 11lird report of the national Cholesterol education program（NCEP）expert panel on detection，evaluation，and treat ment of high blood cholesterol in adults（adult treatment panelⅢ）.JAMA，2001，285（19）：2486-2497.

2 Dormandy J，Heeck L，Vig S.Lower ext remity arteriosclerosisas a eflection of a systemic process：implications for concomitant coronary and carotid disease.Semin Vasc Surg，1999，12（2）：118-122.

3 Tsai AW，Folsom AR，Rosamond WD，et al.Ankle-brachial index and 72 year ischemic stroke incidence.The ARIC Study.Stroke，2001，32：1721.

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5 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

6 Alberti KG，Zimmet P，Shaw J.Metabolic syndrome-a new world-wide definition.A consensus statement from the international diabetes federation.Diabet Med，2006，23（5）：469-480.

7 YaoST，Hobbs JT，Irvine WT.Pulse examination by an ultrasonic method.Br Med J，1998，4：555.

8 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC／AHA2005.Practice guidelinea for the management of patients with peripheral arterial disease（lower exteremity，renal，mesenteric，and abdominal aortic.Circulation，2006，113：463-654.

9 Kim J，Lee DH，Cha MJ，et al.The presence of a low ABI was associated with an increased risk of poor functional outcome in patients with acute cerebral infarction.Atherosclerosis，2012，224（7）：113-117.