腦出血繼發性癲癇間的臨床研究

吳先俊 羅 奎 李 梁

隨著本國居民生活節奏的加快和老齡人口的增加，腦血管病的發病率有逐年增高趨勢。急性自發性腦出血占急性腦血管病的20%～30%［1］］，具有致殘率較重、病死率較高的特點，是影響腦血管病患者整體預后的重要因素。癲癇間是腦出血的重要并發癥，繼發癲癇間發作可增加腦出血的治療難度，影響患者的預后。為此，本研究對腦出血繼發癲癇間患者進行回顧性病例對照分析，探討腦出血繼發性癲癇間的臨床特征，為更好地預防癲癇間的發生和改善腦出血的預后提供一定的臨床基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2002年1 月～2007 年1月在本院神經內科住院并隨訪的自發性幕上性腦出 血 患 者 共783 例，其 中 男412 例，女371 例，年齡15～78歲，平均年齡（61.3±10.22）歲。其中基底節出血562例，腦葉出血106例，基底節出血累及腦葉115例。腦葉出血中額葉出血12例，頂葉出血47 例，枕葉出血15 例，顳葉出血32 例。82例腦出血患者有繼發性癲癇間發作，其中男44例，女38 例，年齡19～72 歲，平均年齡（55.42±8.17）歲。

1.2 診斷標準 腦出血的診斷標準依據1995年第4次全國腦血管病學術會議制定的診斷標準［2］，并經CT 和MRI證實自發性幕上性腦出血的患者。排除創傷性、動脈瘤性和腦腫瘤引起的腦出血，排除小腦、腦干和腦室出血。癲癇間的診斷標準依據2005年國際抗癲癇間聯盟提出的癲癇間新定義［3］：癲癇間是一種由各種原因引起的腦部疾病，腦內存在持續的導致癲癇間反復發作的易感性，癲癇間發作可引起認知和心理障礙等社會后果，至少有1次癲癇間發作。癲癇間持續狀態的定義依據2001年國際抗癲癇間聯盟提出的新的癲癇間持續狀態定義［4］：癲癇間單次發作超過大多數這種發作類型患者的發作持續時間后發作沒有停止，或者癲癇間反復發作，在發作間期中樞神經系統功能沒有恢復到正常基線。癲癇間的分類依據1981年國際抗癲癇間聯盟制定的癇間樣發作分類標準。腦出血繼發性癲癇間是指腦出血后發生的癲癇間，其中2周以內發生的為早發性癲癇間，2周以后發生的為遲發型癲癇間。既往有癲癇間病史或有其他疾病所致癲癇間發作的患者除外。

1.3 觀察指標 腦電圖電極放置采用國際10－20系統，參考電極置于雙側耳垂。對入選病例的腦出血原因、出血部位和并發癥以及繼發性癲癇間患者癲癇間發作時間、類型、腦電圖表現及抗癲癇間藥物使用情況等項目進行分析。

1.4 統計學處理 使用spss16.0統計軟件，采用分步的邏輯回歸分析方法：先進行單因素分析，再以單因素分析后有統計學意義的變量為自變量，以繼發性癲癇間為因變量進行多因素logistic回歸分析，采納95%的可信區間，以P＜0.01或P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦出血繼發性癲癇間的發生率 本組入選腦出血患者為783 例，其中82 例患者有繼發性癲癇間發作，發生率為10.47%。其中基底節出血癲癇間發生率為2.14%（12／562），腦葉出血癲癇間發生率為38.68%（41／106），基 底 節 合 并 腦 葉 出 血 癲 癇間 發 生 率 為25.22%（29／115）。腦葉出血中額葉出血繼發性癲癇間發生率25%（3／12），頂葉出血34.04%（16／47），枕葉 出 血26.67%（4／15），顳 葉 出 血56.25%（18／32）。

2.2 腦卒中與繼發性癲癇間的相關性分析

2.2.1 腦出血患者的病因、出血部位及并發癥臨床資料分別見表1～3。

表1 繼發性癲癇間與腦出血病因的關系（例，%）

表3 繼發性癲癇間與腦出血并發癥病例資料

2.2.2 腦出血繼發性癲癇患者癲癇間發作情況 繼發性癲癇間發作時間：早發性癲癇間發作43例，第1周發作23例，第2 周發作20例；遲發性癲癇間發作39例，第3周發作18例，第4周發作14例，1個月以后有7例發作。早發性癲癇間和晚發性癲癇間的發生率差異不明顯。

繼發性癲癇間發作類型：單純部分性發作34例，復雜部分性發作18 例，部分性發作繼發全身泛化10例，全面性發作15例，癲癇間持續狀態5例。

2.2.3 腦出血繼發性癲癇間相關因素分析 單因素分 析 顯 示，病 變 部 位 在 腦 葉（χ2＝11.863，P＜0.01）、基底節累及腦葉（χ2＝7.801，P＜0.01）及并發再出血（χ2＝12.801，P＜0.05）和電解質紊亂（χ2＝6.801，P＜0.05）這四個指標有統計學意義。多因素分析顯示，用Logistic回歸方程對上述有統計學意義的指標進行多因素分析，以繼發性癲癇間為應變量，運算結果最后進入主效應模型的因素是病變部位在腦葉（OR＝3.674，P＜0.05）和再出血（OR＝3.154，P＜0.05）。

2.3 腦電圖檢查 82 例繼發性癲癇間患者中有71例患者進行了腦電圖檢測，正常者12例，異常者59例。異常腦電圖主要表現為雙側不對稱性慢波增多，部分可有尖波、棘波、尖慢波或棘慢波等癲癇間樣放電。其中僅表現為慢波者14例，在慢波基礎上有癲癇間樣放電者45例。

2.4 抗癲癇間藥物治療及預后

2.4.1 抗癲癇間藥物治療情況 在常規治療腦出血的基礎上對繼發性癲癇間患者的抗癲癇間治療依據發作頻率和不同的發作類型區別對待，使用的藥物主要有苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、地西泮和咪達唑侖等。其中單藥治療46 例，聯合用藥15例，未使用抗癲癇間藥物治療21例。對于早發性癲癇間患者，若僅1次癲癇間發作暫不用抗癲癇間藥物，發作大于1次者積極使用抗癲癇間藥物，約3個月后若無癲癇間發作緩慢停藥。對于遲發性癲癇間患者，長期給予抗癲癇間藥物治療。

2.4.2 預后 82例癲癇間患者中，癲癇間停止發作74例，占90.24%；癲癇間反復發作8例，病死率9.76%，死因多為腦疝、多器官功能衰竭和感染。早發性癲癇間在治療3個月后停藥有1例復發；遲發性癲癇間在隨訪第1 年的發生率是5.2%，第5 年的發生率是27%。

3 討 論

目前腦出血是繼發性癲癇間的重要病因之一，繼發性癲癇間可增加腦出血的治療難度，降低患者的生活質量。近年來，隨著我國居民生活節奏的加快和老齡化人口的到來，急性腦血管病的發病率呈上升趨勢，腦出血的發生率也在不斷增加，加強對腦出血繼發性癲癇間臨床特征的研究，預防繼發癲癇間的發作，對于提高患者的生活質量和改善腦血管病患者的整體預后具有重要的臨床意義。

本 研 究 對2002 年1 月～2007 年1 月 在 本 院神經內科住院并符合納入標準的783例腦出血病例進行回顧性對照研究，其中82 例有繼發性癲癇間發作，發生率為10.47%，這與國外的研究報道有一定的差異［5］，這可能與不同地區和入選標準有關。國內有關腦卒中繼發癲癇間的發生率為5%～13.5%［6］，納入研究的范圍包括短暫性腦缺血發作、血栓性腦梗死、腦栓塞、腦出血和蛛網膜下腔出血，并研究認為出血性腦卒中繼發癲癇間發生率高于缺血性腦卒中，腦栓塞的繼發癲癇間發生率高于血栓性腦梗死，尚未見短暫性腦缺血發作引起癲癇間發作的報道。

腦出血繼發性癲癇間的發生與出血部位，并發癥等因素有關［7］。Passero等研究發現癲癇間的發生與病灶累及腦葉有關［8］，本研究中繼發性癲癇間發生率腦葉出血（38.68%）＞基底節出血累及腦葉（25.22%）＞基底節（2.14%），也證實了這個觀點。此外，本研究還發現在腦葉出血中顳葉出血繼發性癲癇間的發生率最高，頂葉次之，額葉和枕葉相對較少。腦出血的并發癥也可增加繼發性癲癇間的發生率，用logistic進行相關性分析，發現再出血與癲癇間的發生相關，這點與Passero等［8］的研究相符。病變位于腦葉和再出血是繼發性癲癇間發作的重要危險因素，而繼發性癲癇間又可加重腦出血的病理生理損害，這說明它們之間有著密切的雙向聯系。因此，加強對腦出血患者病情觀察，積極治療原發病，盡早發現并及時控制并發癥，有助于減少繼發性癲癇間的發生及減輕腦部的病理損傷。

腦電圖對腦出血繼發性癲癇間患者的診斷有一定的參考價值。本研究對71例患者行腦電圖檢測，結果正常者12例，異常者59例。異常腦電圖主要表現為腦電背景活動異常，雙側不對稱性慢波增多，在此基礎上可伴有棘波、尖波、棘慢或尖慢等癲癇間樣放電。分析慢波增多可能是腦出血后由于腦水腫、顱內血液循環障礙及膠質增生等病理生理機制造成大腦皮質功能受到抑制的結果，并多表現為不對成性，估計與腦出血部位有關。在慢波基礎上出現的癲癇間樣放電，與局灶性大腦皮質神經元過度興奮有關。在有異常腦電圖表現的59 例患者中有慢波者14例，合并有癲癇樣放電者45例，腦電圖對癲癇間患者的檢測率比較高，在對癲癇間的診斷及鑒別上有一定的參考價值。

腦出血繼發性癲癇間的發病機制復雜，不同的癲癇間發作治療原則也不相同［9］。對于僅發作1次其癥狀輕的癲癇間可以暫不用抗癲癇間藥物治療；對于反復發作者根據發作類型可在積極治療原發病的基礎上合理選用抗癲癇間藥物。早發性癲癇的發生主要與血腫對周圍神經元的壓迫、腦水腫、血液循環障礙及血液成分的刺激等因素有關，一般可短時程使用抗癲癇間藥物。遲發性癲癇間主要可能是由于腦內膠質細胞增生瘢痕形成或中風囊刺激所致，需長期正規的抗癲癇間治療。本研究中早發性癲癇間在治療3個月后停藥僅有1例復發，遲發性癲癇間在隨訪后第1年的發生率是5.2%，在第5 年的發生率是27%。與遲發性癲癇間相比，早發性癲癇間的治療效果好，停藥后復發率低。因此，腦出血繼發性癲癇間應及早控制，在積極治療原發病的基礎上合理選用抗癲癇間藥物來進行癲癇間治療，減輕神經功能損害，改善腦出血的長期預后。

1 吳 江，賈建平，崔麗英.神經病學.2 版，北京：人民衛生出版社，2010.8.

2 中華醫學會神經科分會.各類腦血管疾病診治要點.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

3 Fisher RS，van Emde Boas M，Blume W，et al.Epileptic seizures andepilepsy：definitions proposed by the International League Against Epilepsy（ILAE）and the International Bureau for Epilepsy（IBE）.Epilepsia，2005，46：470－472.

4 Shorvon S.The management of status epilepticus.Neurosurgery＆Psychiatry，2001，70：ii22－ii27.

5 Siddiqi SA，Hashmi M，Khan F.Clinical spectrum of poststroke seizures.Coll Physicians Surg Pak，2011 Apr，21（4）：214－218.

6 吳月鵬，張顏波，李美藝，等.卒中后癲癇研究進展.中華神經醫學雜志，2010，9（11）：1186－1203.

7 Strzelczyk A，Haag A，Raupach H，et al.Prospective evaluation of apost－stroke epilepsy risk scale.J Neurol，2010 Aug，257（8）：1322－1326.

8 Passero S，Rocchi R，Rossi S，et al.Seizures after spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage.Epilepsia，2002，43（10）：1175－1180.

9 Schmidt D.Is antiepileptogenesis a realistic goal in clinical trials？Concern and new horizons.Epileptic Disord，2012，14（2）：105－113.