腦動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成患者梗死體積和神經(jīng)功能評(píng)分與多種危險(xiǎn)因素的關(guān)系

張 俊 袁 勇 朱本亮

腦梗死約占全部腦血管病的60%～80%，因此加強(qiáng)對(duì)腦梗死危險(xiǎn)因素的研究，并及時(shí)預(yù)防和治療，對(duì)降低疾病的發(fā)病率、致殘率和病死率有較大的意義。纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）是冠心病、腦卒中和周圍動(dòng)脈疾病的重要危險(xiǎn)因素［1］，血糖（blood glucose，BG）水平與腦梗死的關(guān)系密切。Iwashita等所作的一項(xiàng)前瞻性流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)老年人血清總膽固醇（total cholesterol，TC）升高與腦梗死的發(fā)生呈正相關(guān)［2］。研究表明，化學(xué)修飾的LDL，尤其氧化低密度脂蛋白（oxidatively modified LDL，ox-LDL）是致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因［3］。本研究旨在評(píng)價(jià)ox-LDL、血糖、血脂、Fg等危險(xiǎn)因素與缺血性腦血管病的相關(guān)性，并找出與缺血性腦血管病關(guān)系最為密切的危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

93例隨機(jī)入選者均為2009年1月－2010年6月本院神經(jīng)內(nèi)科住院患者，其中男54例，女39例，比例為1.38∶1，年齡40～95歲，平均年齡（66.8±10.3）歲。所做檢查及治療均征得患者或家屬知情同意。

入院后進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、完善神經(jīng)系統(tǒng)體檢及頭顱CT檢查證實(shí)。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性或亞急性腦梗死患者；（2）入選者病灶均位于小腦幕上；（3）臨床診斷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)［4］；（4）為首次發(fā)病或過去發(fā)病后未留下神經(jīng)功能缺損者。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期（6個(gè)月內(nèi)）急性冠狀動(dòng)脈綜合征、合并周圍血管性疾病、大動(dòng)脈炎、血液病、出血性疾病、腦血管畸形、結(jié)核、腫瘤、甲狀腺疾病、免疫性疾病、嚴(yán)重心、肺、胃腸道、肝、腎等疾患者以及其他系統(tǒng)性疾病者，為減少研究對(duì)象帶來的誤差腦靜脈血栓患和腦血管炎者同時(shí)排除；（2）感染、發(fā)熱患者；（3）近1個(gè)月服用降脂藥、抗纖溶藥、華法令等抗凝藥、抗氧化劑以及有應(yīng)用類固醇藥物史者；（4）1個(gè)月內(nèi)有特殊治療史者；（5）發(fā)病后已經(jīng)溶栓治療者；（6）不能配合本研究的患者。

1.2 腦部梗死灶體積的測(cè)定

CT常規(guī)掃描所有病例均先行CT平掃排除腦出血，并在發(fā)病（4±2.5）d再次復(fù)查頭顱CT。根據(jù)發(fā)病后此時(shí)頭部CT計(jì)算此次發(fā)病的責(zé)任病灶梗死體積，按如下公式［5］計(jì)算：梗死體積T（mL）＝π／6×L（最大長(zhǎng)軸）×S（短軸）×SIice（層面厚度）（cm）。

1.3 腦梗死患者的神經(jīng)功能評(píng)分 采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）進(jìn)行評(píng)分。

1.4 腦梗死患者血清中各項(xiàng)可能的相關(guān)因素的檢測(cè)

（1）將入選后的病例進(jìn)行編號(hào)，于入院第2 d早晨采空腹靜脈血進(jìn)行血液生化檢測(cè)和凝血功能測(cè)定，測(cè)定血糖、血TC、血TG、血LDL、血HDL以及血纖維蛋白原數(shù)值；（2）患者另一份血清按編號(hào)（此序號(hào)與前述病例編號(hào)相同）放入－80℃冰箱保存。待樣本采集結(jié)束后一起測(cè)定ox-LDL（采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定方法），試劑盒購(gòu)自徐州夏斯生物試劑公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件包，計(jì)量資料平均數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，單個(gè)因變量與多個(gè)自變量間的分析采用多元線性逐步回歸分析方法（stepwise），兩定量變量之間的相關(guān)關(guān)系采用直線相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取為P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入選者的一般情況

總病例數(shù)93例，男女之比為1.38∶1，平均年齡（66.8±10.3）歲。男性：≤65歲27例，＞65歲27例，共計(jì)54例；女性：≤65歲15例，＞65歲24例，共計(jì)39例。

2.2 不同梗死體積下各臨床指標(biāo)的平均水平 從表1得出隨著梗死體積的增加，TG、LDL、HDL、BG水平均呈遞增趨勢(shì)，TC、Fg、ox-LDL水平呈遞減趨勢(shì)。

2.3 以梗死體積為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析（stepwise）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量有ox-LDL、Fg和TC，P＜0.05（表2）。從表3知道被排除的變量為BG、HDL、TG、LDL。

表1 不同梗死體積下各臨床指標(biāo)的平均水平（±s）

表1 不同梗死體積下各臨床指標(biāo)的平均水平（±s）

指標(biāo) 梗死體積≤5 cm3 5～15 cm3 ≥15 cm3 21 33 39 93 TC（mmol／L） 3.02±1.62 4.88±1.30 5.69±1.07 4.75±1.03 TG（mmol／L） 2.46±1.01 2.09±1.08 1.68±0.81 2.00±0.65 LDL（mmol／L） 3.58±0.71 3.11±1.04 3.10±0.87 3.18±0.86 HDL（mmol／L） 1.34±0.51 1.21±0.42 1.09±0.59 1.23±0.50 BG（mmol／L） 6.09±1.97 5.61±1.04 5.40±1.61 5.63±1.50 Fg（g／L） 2.55±0.21 3.41±0.82 4.27±0.73 3.31±0.83 ox-LDL（mg／L） 0.71±0.12 0.80±0.12 0.92±0.08 0.81±0.合計(jì)n 14

表2 以梗死體積為因變量時(shí)的回歸分析

表3 以梗死體積為因變量回歸分析時(shí)被排除的變量

2.4 不同神經(jīng)功能評(píng)分下各臨床指標(biāo)的平均水平

從表4得出隨著神經(jīng)功能評(píng)分的增加，TG、LDL、HDL、BG水平均呈遞增趨勢(shì)，TC、Fg、ox-LDL水平呈遞減趨勢(shì)。

表4 不同神經(jīng)功能評(píng)分下各臨床指標(biāo)的平均水平（±s）

表4 不同神經(jīng)功能評(píng)分下各臨床指標(biāo)的平均水平（±s）

組別 神經(jīng)功能評(píng)分0～15分 16～30分 31～45 21 33 39 93 TC（mmol／L） 4.16±1.97 4.58±0.66 5.18±0.65 4.75±1.03 TG（mmol／L） 2.46±1.01 2.09±1.08 1.60±0.84 2.00±0.65 LDL（mmol／L） 3.71±0.56 3.11±1.04 3.06±0.77 3.18±0.86 HDL（mmol／L） 1.50±0.56 1.21±0.42 1.29±0.59 1.23±0.50 BG（mmol／L） 6.09±1.97 5.61±1.04 5.25±1.71 5.63±1.50 Fg（g／L） 2.22±0.26 3.36±0.81 3.94±0.50 3.31±0.83 ox-LDL（mg／L） 0.60±0.11 0.79±0.13 0.93±0.04 0.81±0.分 合計(jì)n 14

2.5 以神經(jīng)功能評(píng)分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析（stepwise） 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量為ox－LDL，P＜0.01（表5）。表6顯示回歸分析中被排除的變量為Fg、TC、TG、LDL、BG、HDL。

表5 以神經(jīng)功能評(píng)分為因變量時(shí)的回歸分析

表6 以神經(jīng)功能評(píng)分為因變量回歸分析時(shí)被排除的變量

2.6 對(duì)腦梗死體積和神經(jīng)功能評(píng)分的相關(guān)性分析二者存在正相關(guān)（r＝0.834，P＜0.01）。

3 討 論

Iwashita等的研究發(fā)現(xiàn)降低膽固醇在預(yù)防男性高膽固醇血癥患者發(fā)生腦梗死中具有重要作用，HDL-C降低、糖尿病、高血壓均為腦梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)［2］。國(guó)外前瞻性試驗(yàn)研究顯示膽固醇水平和缺血性卒中有正相關(guān)，而且顯示血漿膽固醇水平和總的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)之間沒有確切的關(guān)系［6，7］。本組資料顯示TC與腦梗死體積呈正相關(guān)，而與腦梗死患者的神經(jīng)功能評(píng)分沒有相關(guān)性，說明其僅反映腦梗死患者病情的一部分，不能作為腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

方曉霞等研究顯示血漿oxLDL水平與NIHSS評(píng)分呈正相關(guān)［8］，Uno等的臨床研究亦顯示血漿ox-LDL水平與腦梗死的體積以及中風(fēng)后的嚴(yán)重程度有關(guān)［9］，這與本研究結(jié)果一致。韋立新、張維維等研究認(rèn)為ox-LDL主要存在粥樣斑塊肩部，不穩(wěn)定斑塊中，特別是巨噬細(xì)胞中含量較多［10，11］。提示腦梗死患者中升高的ox-LDL主要來自粥樣斑塊，特別是不穩(wěn)定斑塊，腦梗死面積越大，受累及的血管越大，造成血流障礙的斑塊就要越大，其中所含有的ox-LDL就越多，ox-LDL有可能可以用來預(yù)測(cè)病變的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，ox-LDL與腦梗死體積、神經(jīng)功能評(píng)分均有相關(guān)性，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與此研究結(jié)果一致，認(rèn)為ox-LDL可以作為腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

纖維蛋白促進(jìn)血管內(nèi)膜吸附脂蛋白，增加脂質(zhì)在纖維斑塊中的聚集［12］。本組資料顯示Fg與梗死的體積之間存在正相關(guān)，說明Fg是腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，具有相對(duì)獨(dú)立性，這與王建生等［13］的研究結(jié)果一致，但與患者的神經(jīng)功能評(píng)分沒有明顯關(guān)系，因此Fg是否能夠全面反映腦梗死患者的病情，是否能夠作為腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)，有待進(jìn)一步的大樣本研究。

住院時(shí)升高的血糖是梗死后惡化的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一［14］。本組資料并未發(fā)現(xiàn)血糖與腦梗死體積或神經(jīng)功能評(píng)分之間存在相關(guān)性，其原因可能主要與以下三方面有關(guān)：（1）本試驗(yàn)所納入的患者的入院血糖水平為（5.59±1.32）mmol／L，平均水平都在正常范圍。另外，血糖值的離散度也較小；（2）國(guó)外所做的有關(guān)評(píng)估均是大樣本；（3）對(duì)糖尿病患者死后尸檢顯示幕下梗死發(fā)病率相對(duì)較高［15］，而本實(shí)驗(yàn)所選患者均為幕上性梗死。所以，有關(guān)血糖與腦梗死患者梗塞體積和神經(jīng)功能評(píng)分的關(guān)系尚需進(jìn)一步的研究。

綜上所述，ox-LDL與患者梗死灶的體積及神經(jīng)功能評(píng)分之間存在正相關(guān)，這說明ox-LDL促進(jìn)腦梗死的發(fā)生發(fā)展，是腦梗死具有較高獨(dú)立性的危險(xiǎn)因素，可以作為腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。

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