外路鼻腔淚囊吻合術與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術療效比較

劉冬青 賀珊婷

外路鼻腔淚囊吻合術與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術療效比較

劉冬青 賀珊婷

目的探討外路鼻腔淚囊吻合術(EXT-DCR)與鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(EN-DCR)的療效及手術適應證。方法選取221例慢性淚囊炎或淚管鼻阻塞患者為研究對象，其中101例采取EXT-DCR術式，120例采取EN-DCR術式，對手術效果觀察3個月至2年。結果EXT-DCR術后3個月無流淚、流膿，淚道沖洗通暢101例；術后一年復發流膿者2例，淚道沖洗不通暢者6例；術后二年成功率94%。EN-DCR術后三個月2例復發流淚，無流膿，淚道沖洗不通暢，半年后復發流膿。12例術后一年復發流淚，淚道沖洗不通暢，其中3例復發流膿。術后二年復發流淚，淚道沖洗不通暢4例。術后二年成功率85%。差異有統計學意義(P<0.05)。結論EXT-DCR較EN-DCR成功率高，復發率低，復發周期長。對慢性淚囊炎患者采取何種術式，應視具體情況而定。

鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術;外路鼻腔淚囊吻合術;慢性淚囊炎

外路鼻腔淚囊吻合術(EXT-DCR)是治療慢性淚囊炎及鼻淚管阻塞的經典術式[3]，被譽為金標準。鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(EN-DCR)隨著內窺鏡技術的不斷發展日趨普及，療效也愈發穩定。 2008年7月至2010年7月，我院采用上述兩種術式治療慢性淚囊炎或單純鼻淚管阻塞患者221例，術后每3個月復診一次，觀察2年，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2008年7月至2010年7月慢性淚囊炎患者208例，單純鼻淚管阻塞13例；男80例，女141例；年齡15～72歲；病史6個月至30年。根據鼻腔結構情況、患者接受術式的意愿、及具體病情分配為兩組：EXT-DCR

組101例(其中9例為單純鼻淚管阻塞)，EN-DCR組為120例(其中4例為單純鼻淚管阻塞)。

1.2手術方法 EXT-DCR組：采用局部浸潤麻醉、加用滑車下神經、篩前神經、及眶下神經阻滯麻醉。愛爾卡因與0.1%腎上腺素混合液行鼻腔黏膜表面麻醉與中鼻道前端填塞。于內眥角鼻側約5 mm、內眥韌帶上方約3 mm處向下順皮紋切開皮膚、分離肌層、暴露內眥韌帶及淚前嵴。沿淚前嵴切開淚筋膜及骨膜。用鈍性分離器分離骨膜達淚后嵴，暴露整個淚骨將淚囊連同骨膜一起推向顳側。如暴露不充分，可將內眥韌帶箭斷。用小血管鉗在淚后嵴下端向鼻側頂一小孔，用咬骨鉗咬去淚骨及部分鼻骨，形成約10 mm×15 mm的骨窗。在探針的引導下切開淚囊，視淚囊大小作成前后兩瓣或單獨前瓣。將骨窗中暴露的鼻黏膜切開并作成相應的前后兩瓣或單獨的前瓣，用6-0可吸收絲線對應鼻黏膜及淚囊壁的前后瓣或單獨的前瓣。前壁縫合結扎后再將前壁縫線再與骨窗前緣附近的骨膜縫合、結扎，以便撐開吻合口，于吻合口內置入凡士林紗條，并行鼻腔填塞。間斷縫合皮下組織及皮膚。術后兩天將凡士林紗條取出，并行淚道沖洗、隨診。

EN-DCR組：愛爾卡因與0.1%腎上腺素混合液棉片行鼻黏膜表面麻醉，2%利多卡因行篩前神經、滑車下神經、眶下神經阻滯麻醉，鉤突前鼻黏膜浸潤麻醉。從上淚點插入空芯淚道探針(如探入困難，可從下淚點插入)，抵觸骨壁后轉而垂直順淚囊方向向下探入淚囊，遇阻力無須強行探通，只要確定探針在淚囊內即可，以免形成假道。經淚道探針注入愛爾卡因與0.1%混合液0.5 ml，以麻醉、收縮淚囊黏膜。在鼻丘至下鼻甲前端附著點之間，鉤突前10 mm用電切刀切開鼻黏膜及骨膜。形成一“[”形切口，經切口自前向后剝離鼻黏膜及骨膜至中鼻道前端，形成一以鉤突為基底的“[”形鼻黏膜瓣，并暴露淚頜縫。用電鉆打磨骨孔，大小約6 mm×10 mm，暴露淚囊，在淚道探針的引導下用鐮狀刀片沿骨孔的上、前、下緣切下淚囊，開成一基底在后與鼻黏膜相對應的“[”形淚囊瓣。視鼻黏膜瓣及淚囊瓣的大小進行修整，用鈦夾對應夾持鼻黏膜瓣與淚囊瓣。吻合口處放置0.1%絲裂霉素棉片5 min，生理鹽水行淚道及鼻腔沖洗[1，2]。在吻合口內注入妥布霉素+地塞米松眼膏。術后三天及七天行鼻腔清理、淚道沖洗，并注入妥布霉素+地塞米松眼膏。出院后按期復診，不適隨診。

2 結果

EXT-DCR組術后三個月無流淚、無流膿，淚道沖洗通暢者101例，術后一年復發流淚，淚道沖洗不通暢者6例，其中2例復發流膿。手術二年后未見復發病例增多。術后二年成功率94%。EN-DCR組2例術后三個月復發流淚，淚道沖洗不通暢，半年后復發流膿。12例術后一年復發流淚，淚道沖洗不通暢，其中3例復發流膿。術后二年復發流淚，淚道沖洗不通暢者4例，術后二年成功率85%。(見表1)

3 結果統計學分析

對數據采用卡方檢驗(基本公式法)。(見表2)

表1 術后隨診結果一覽表(例)

表2 兩組手術患者成功率(術后二年)比較卡方計算表(例，%)

注：經卡方檢驗兩組療效有顯著差異(χ2=4.706，P<0.05)，EXT-DCR組療效優于EN-DCR組。

4 討論

鼻淚管阻塞是眼科的常見病和多發病。由于鼻淚管阻塞，致使淚液潴留于淚囊內，如繼發細菌感染，即形成慢性淚囊炎。因女性鼻淚管較細長，本病多見于中老年女性。常見的癥狀是流淚和(或)流膿。嚴重影響患者的生活質量。慢性淚囊炎作為感染灶對眼部構成潛在的威協。其治療方法以手術治療為主，目的是重建和恢復淚液引流通路。EXT-DCR和EN-DCR是目前開展非常廣泛的兩種術式，且療效都比較肯定和確切。從以上結果看，EXT-DCR組療效優于EN-DCR組，其結果與Hartikaine等(1998)報道的EN-DCR與EXT-DCR的一次手術成功率分別為75%和91%相近。其成功率高、復發率低、復發周期長，我們認為主要原因是：EXT-DCR手術視野較大，術區暴露充分，便于組織結構的辨認和手術操作；淚囊瓣和鼻黏膜瓣制作更為完整和規范從而使兩瓣的吻合更為確切和穩定。尤其對小淚囊(分泌物少)及鼻腔較狹窄者更有一定優勢。但由于EXT-DCR是經皮進路，手術創面較大，有可能導致術區瘢痕畸形(特別是瘢痕體質者)；部分患者(尤其是年輕女性患者)對該術式存在畏懼心理，使患者對該手術的接受度降低。EN-DCR的療效雖較EXT-DCR低，但由于是從鼻腔進路，顏面部無留瘢痕風險，如淚囊較大及鼻腔較寬敞，手術操作也不是很困難，療效也較肯定，因此易于被年輕患者特別是年輕女性患者接受。因此我們認為兩種術式各有優缺點。手術方式的選擇應根據患者的具體病性與患者對手術的接受意愿來決定。無論是EXT-DCR，還是EN-DCR，都應選擇慢性淚囊炎患者為妥，對單純鼻淚管阻塞者持慎重態度。對膿性分泌多、大淚囊、鼻腔結構好且年輕的患者，可選擇EN-DCR；相反可選擇EXT-DCR。當然，患者如有嚴重的鼻部疾患，應先行鼻科治療。

[1] 盛張興,邵利琴,向遠波.絲裂霉素C在鼻腔淚囊吻合術中的應用.浙江醫學,2012,34(4)：272-273，283.

[2] 石盛景.絲裂霉素C在慢性淚囊炎治療中的臨床應用.中國臨床實用醫學,2009,03(2)：100-101.

[3] 王琴.經外路鼻淚管擴大植管術治療鼻淚管阻塞.醫學信息,2006,19(1)：108-109.

Externaldacryocystorhinostomywithnasalendoscopeoflacrimalsacandnasalcavityanastomosiscurativeeffectcomparison

LIUDong-qing,HEShan-ting.

ChangshaIrelandDepartmentofophthalmologyhospitalHunanChangsha

ObjectiveTo discuss the efficacy of dacryocystorhinostomy(EXT-DCR) between external under endoscopy and operation indication.Methods221 cases patients with chronic dacryocystitis or nasolacrimal duct obstruction patients were taken EXT-DCR operation and EN-DCR operation, operation effect was observed for 3 months to 2 years.ResultsEXT-DCR after 3 months without tears, bleeding, 101 cases of lacrimal duct flush patency; postoperative A year after recurrence was in 2 cases, irrigation of lacrimal passage obstruction in 6 cases; after two years the success rate of 94%. EN-DCR three months postoperatively in 2 cases of recurrent tears, no pus, lacrimal duct flush unobstructed, half a year after the recurrence of pus. 12 cases of postoperative recurrence in tears, lacrimal duct flush is not open, 3 cases of recurrence of pus. Two year recurrence tears, 4 cases of lacrimal duct flush is not smooth. After two years of success rate of 85%(P<0.05).ConclusionEXT-DCR high success rate, low relapse rate, long period of recurrence. Patients with chronic dacryocystitis should be chosen according to the concrete situation operation method.

EN-DCR;EXT-DCR;Chronic dacryocystitis

410012 長沙愛爾眼科醫院