小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的療效觀察

吳祖善 韋浩

小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的療效觀察

吳祖善 韋浩

目的探討小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血的療效和安全性。方法應用小骨窗開顱血腫清除術與傳統大骨瓣開顱血腫清除術分別治療高血壓腦出血43例，并對兩種術式的進行比較。結果兩種手術治療方法的住院時間、存活率及遠期效果相似，而小骨窗入路手術的在手術時間、術中出血量及術后再出血率明顯均優于傳統大骨瓣開顱組。結論小骨窗開顱血腫清除術具有操作簡單、創傷小、療效可靠，且不需要昂貴設備，特別適合基層醫院開展，值得推廣。

小骨窗開顱；高血壓；腦出血；治療

高血壓性腦出血系由腦內血管破裂引起的一種自發性腦血管病，以高發病率、高致殘率和高致死率而著稱，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病之一，目前，雖然高血壓腦出血急性期的治療方法多種多樣[1]，但是，如何采用微創的治療方法降低其病死率和致殘率，縮短療程，一直是臨床上探討的熱點。自2005年1月以來，我們對收治的86例高血壓性腦出血患者采用小骨窗或大骨瓣開顱手術治療并對比兩種手術療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組86例高血壓腦出血患者，男61例，女45例，年齡40～75例，平均57歲，有明確的高血壓病史，排除腦動脈瘤、動靜脈畸形引起的腦出血，心、肝、肺、腎等重要器官無嚴重疾病，發病至手術時間3～12 h。術前血壓140～250/80～135 mm Hg，平均212/106 mm Hg。術前所有患者均經顱腦CT檢查確診為高血壓腦出血，血腫量30～80 ml，術前意識狀態分級為Ⅱ～Ⅳ級。將所有患者隨機分為觀察組(小骨窗開顱血腫清除術)和對照組(大骨瓣開顱血腫清除術)各43例，組間年齡、性別、出血部位、出血量、意識狀態等比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 觀察組：根據術前CT檢查結果選擇切口位置，頭皮切口為直線型，骨窗直徑最大不超過3 cm，十字剪開硬腦膜并將其懸吊，避開功能區，用探針穿刺探查血腫，在穿刺點作一皮層切口，長度不超過2 cm，沿穿刺通道分離直達血腫腔，緩慢抽吸血腫，術中血腫清除率盡量達到總量的80%～90%，對不規則或深部的血腫清除量不少于總量的60%，直視下對活動性出血予以電凝止血，血腫腔壁貼敷明膠海綿，硬腦膜盡可能縫合，術中血腫腔常規留置引流管外接引流袋，術后2～3 d拔除。

對照組：全麻下行弧形切口或馬蹄形切口，常規大骨瓣開顱，將血腫清除后，若有活動性出血則給予電凝止血，必要時行骨瓣減壓。

1.3預后康復判斷 根據日常生活能力分級法，Ⅰ級：完全恢復正常生活；Ⅱ級：部分恢復或可以獨立生活；Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可走。

1.4統計學方法 應用統計學軟件包SPSS 15.0進行統計分析處理，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后兩組各死亡1例，死亡原因：1例合并急性腎功能衰竭，1例合并肺部感染，最后死于多器官功能衰竭。其余患者均康復出院。兩組間在存活率方面無明顯差異，但在手術時間、術中出血量、術后再出血率以及住院時間等方面存在顯著差異,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)，術后隨訪3個月，預后康復情況比較,兩組間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1 兩組患者相關臨床數據比較

表2 兩組患者預后康復情況比較(例，%)

3 討論

高血壓性腦出血是常見的腦血管疾病，具有起病急、進展快、致殘率高、內科保守治療病死率高等特點，外科手術是挽救患者生命和提高生存質量的有效方法。手術的主要目的是清除血腫、解除腦組織受壓、最大限度降低繼發性腦損害，在手術操作時應盡量減少對腦組織的創傷。因此手術時機、手術方式及手術技巧對臨床療效起著關鍵的作用[2，3]。目前對于高血壓腦出血的手術時機選擇仍存在較大爭議。有學者認為[4]在出血后6～24 h內進行手術治療較為合理，原因是出血6 h內破裂的腦血管閉塞不全，術后易引起再出血，而24 h后出現腦水腫。而更多學者則主張[5，6]，出血后7 h內(超早期)手術治療效果較好，因為大多數高血壓腦出血患者出血后2 h不再繼續出血，血腫周圍的腦組織在出血發生6～7 h后由近致遠開始出現水腫、變性、壞死，且隨著時間的推移病情益加嚴重，腦細胞呈不可逆損害，因此，高血壓腦出血患者發病7 h內，一旦明確有手術指征且無手術禁忌證者即行手術清除血腫，盡快解除血腫對周圍腦組織的壓迫，改善局部血液循環，最大限度減輕繼發性腦損害及保護神經功能，提高患者的生存率及生活質量。

常用的開顱清除血腫手術有大骨瓣開顱和小骨窗開顱兩種術式，大骨瓣開顱具有顯露充分、清除血腫及止血徹底等優點，但其缺點是創傷較大、術中出血多、相對并發癥多、術后需要行二期手術修復顱骨，目前已較少應用。小骨窗血腫清除術是近年來采用較多的術式，具有迅速有效地清除血腫、操作簡單、創傷小、腦組織損傷輕、手術時間短、對重要器官干擾少等優點。本組采用小骨窗入路手術治療高血壓腦出血43例，并與傳統大骨窗入路手術進行比較，結果表明，兩種手術治療方法的存活率及遠期效果相似，但小骨窗入路手術在手術時間、術中出血量、術后再出血率以及住院時間等方面均優于傳統大骨瓣開顱手術，與國內相關報道結果相似[7]。

綜上所述，小骨窗開顱血腫清除術具有操作簡單、創傷小、療效可靠，且不需要昂貴設備，特別適合基層醫院開展，值得推廣。

[1] 毛群，勾俊龍.外科治療腦出血:回顧與展望.國外醫學神經病學神經外科學分冊，2010，30(5)：420-422.

[2] 王凱，潘秀平，雪亮. 腦出血手術方法探討與治療進展.中國臨床神經外科雜志，2008，13(12): 764-767.

[3] 姚益群，劉莉萍，傅丹,等.超早期小骨窗開顱顯微手術治療基底節區高血壓腦出血.中國臨床神經外科雜志，2011,16(2):111-112.

[4] 邱建武.高血壓腦出血微創手術58 例療效分析. 中國微侵襲神經外科雜志，2010， 15(5): 208.

[5] 周良學，蔡博文，游潮，等. 超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血. 中華神經外科疾病研究雜志，2008，7(1)：68-69.

[6] 金凡，侯博儒，任海軍，等. 超早期小骨窗顯微手術聯合亞低溫治療高血壓基底節區腦出血. 中國臨床神經外科雜志，2010，15：691-693.

[7] 趙繼宗，周定標，周良輔，等. 2 464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究.中華醫學雜志，2005，85(32):2238-2242.

530500 廣西省上林縣人民醫院外二科