頭位初產婦產程圖中胎頭延遲銜接242例分析

鄭杰

頭位初產婦產程圖中胎頭延遲銜接242例分析

鄭杰

目的探討胎頭延遲銜接的原因及結局，以盡早發現頭位難產，及時處理。方法對2006年6月至2012年6月在遼陽中心醫院分娩的734例單胎頭位初產的產程圖進行回顧性分析。結果發現胎頭延遲銜接原因中胎頭位置異常占29.75%，其中枕后位占23.75%。產后出血、產褥感染、新生兒窒息等發生率均高于對照組。結論胎頭延遲銜接是難產的一個信號，根據臨床表現，針對病因，正確診斷，適時發現頭位難產，及時解決，以保母子平安。

延遲銜接;胎頭位置異常;頭盆不稱

銜接是指胎頭已入盆，胎兒先露部已達或接近坐骨棘水平。通常在臨產時胎頭己銜接，若在宮頸口擴張5 cm以后銜接，稱為延遲銜接。提示胎頭在通過骨盆入口平面時曾受阻礙；若直至宮頸口開全后一段時間胎頭仍不銜接者，稱為胎頭不銜接,為難產的標志，說明胎頭在骨盆入口平面遭遇不可逾越的阻力[1]。本文通過對734例頭位初產婦的產程圖進行回顧性分析，總結胎頭延遲銜接的原因，以及時發現，適時處理，改善母子預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2001年6月至2006年3月在遼陽中心醫院住院分娩的頭位初產、新生兒體重在2500 g以上、無明顯頭盆不稱、無妊娠合并癥及病理產科情況的產婦734例。其中產程圖顯示胎頭延遲銜接者242例、不銜接者14例， 與同樣條件下胎頭銜接正常的478例進行比較。患者平均年齡27.5歲(20～35歲)，平均孕周為39.43周(37～42周)，平均體重71kg(55～88 kg)。

1.2分組 ①將所有病例分為胎頭正常銜接組、延遲銜接組和未銜接組，比較各組間陰式分娩率和剖宮產率有無統計學意義。②比較延遲銜接組、正常銜接組及未銜接組的胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發生率有無統計學差異。③將所有延遲銜接者分為陰式分娩組和剖宮產組,比較兩組胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發生率有無統計學差異。④比較延遲銜接組、正常銜接組及未銜接組的產后出血、產褥感染及新生兒窒息的發生率有無差別。

1.3診斷標準 ①采用遼陽中心醫院應用的交叉型產程圖，圖中設有宮口開大和胎頭下降曲線、警戒線和處理線，后兩線之間為警戒區，稱二線一區。當確認臨產后在產程圖上注明臨產日期和時間，于宮口開大3 cm時繪畫產程圖，同時畫出警戒線和處理線，根據產程進展速度每1～2 h檢查1次，同時記錄在產程圖上。②產程圖異常：a.潛伏期延長： 從規律宮縮到宮頸口開大3 cm,稱潛伏期，正常平均值為8 h;超過8 h，稱潛伏期延長傾向；超過16 h，為潛伏期延長。b.活躍期延長：活躍期≥8 h或進入活躍期后,宮頸擴張速度<1 cm/h。c.活躍期停滯：宮頸口擴張進入活躍期3 cm以后，宮口擴張停止2 h以上和(或)先露下降停止。d.胎頭下降延緩：當宮口開全或接近開全時,胎頭下降<1 cm/h。e.胎頭下降阻滯：當宮口開全或接近開全時連續觀察胎頭下降情況，胎頭停止1 h不再下降。f.第二產程異常：初產婦第二產程>2 h。g.宮縮乏力以臨床觀察記錄為準。

1.4統計學方法 采用SPSS 11.0軟件分析，資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1胎頭正常銜接組、延遲銜接組和未銜接組間陰式分娩率和剖宮產率對比見表1。延遲銜接者及未銜接者剖宮產率明顯高于正常銜接者。P<0.01。

表1 三組分娩結果的比較(例，%)

2.2延遲銜接組、正常銜接組及未銜接組的胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發生率的比較見表2。延遲銜接組、未銜接組分別與正常銜接組比較，差異有統計學意義。P<0.01。

2.3胎頭延遲銜接者陰式分娩組和剖宮產組的胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力的發生率對比見表3。剖宮產組胎頭位置異常和頭盆不稱的比例明顯高于陰式分娩組。P<0.01。

2.4延遲銜接組、未銜接組與正常銜接組的產后出血.產褥感染及新生兒窒息的發生率對比見表4。延遲銜接組產后出血和新生兒窒息率均高于正常銜接者。P<0.01。

表2 三組難產因素的比較(例，%)

表3 延遲銜接者兩組難產因素的比較(例，%)

表4 兩組母兒預后的比較(例，%)

3 討論

本研究結果(表1)表明胎頭延遲銜接和未銜接者剖宮產率顯著升高，應引起重視，胎頭延遲銜接發生在活躍早期，可作為預測難產的信號。

胎頭延遲銜接的主要原因有胎頭方位異常、頭盆不稱、宮縮乏力(表2所示)。①一般認為宮頸口擴張速度平均>1.2 cm/h，胎頭下降速度平均>1.0 cm/h，產婦有經陰道分娩的可能[2]。本資料中陰式分娩組以各種原因所致的宮縮乏力為主，經過加強宮縮后宮頸口能迅速開全，平均擴張速度為1.6 cm/h，胎頭下降平均為1.1 cm/h，因而能經陰道分娩；部分伴有第二產程進展緩慢者，需助產分娩。②剖宮產組胎頭延遲銜接的主要原因有胎頭方位異常和(或)頭盆不稱，分別占54.35%和45.65%(表3所示)，這些更難克服的難產因素又易繼發宮縮乏力，使產程進展阻滯。本資料剖宮產組中22例伴有宮頸口擴張阻滯，39例伴胎頭下降阻滯，而且均對處理措施反應極差。阻滯者中13例采取處理后仍無進展，2至4 h后手術；26例處理后宮頸口平均擴張0.4 cm/h，胎頭下降0.2 cm/h，遠達不到正常值；22例持續性枕橫、后位者手法旋轉均失敗，且胎頭均位于S+2及以上，上述產婦均不可能經陰道分娩，需及時行剖宮產術。陰式分娩組和剖宮產組間宮縮乏力無差異，因而宮縮乏力并非胎頭延遲銜接致剖宮產的主要原因。

胎頭延遲銜接，即宮頸口擴張5 cm以后銜接，常提示中骨盆及出口狹窄或持續性枕橫位、枕后位等胎頭位置異常；如出現胎頭不銜接或下降阻滯，常提示嚴重頭盆不稱或重度胎頭位置異常，如前不均傾位、胎頭高直位及額面位等，應及時做陰道檢查，進行頭位分娩評分。排除明顯頭盆不稱后，注意是否存在胎頭位置異常及宮縮乏力，并予及時糾正。可用手法將持續性枕后位或持續性枕橫位轉為枕前位；或靜脈滴注適量縮宮素改善產力，變難產為順產。以往處理胎頭延遲銜接的方法有人工破膜、靜滴縮宮素等[3]，近年來臨床觀察認為靜脈注射安定、肌注654-2擴張宮頸口效果良好，與縮宮素同時應用效果更好[4]。對處理的反應可協助及時確定分娩方式，充分試產最好不超過4 h為宜，本組136例經處理后均經陰道分娩。

胎頭延遲銜接組新生兒窒息率、產鉗助產、剖宮產，新生兒頭皮水腫、產后尿潴留、感染、出血均比正常組高(表4)，因此我們應及時正確防治胎頭延遲銜接，以提高母嬰預后。

產程異常導致剖宮產最主要的問題是知道何時干預如何干預，這也是現代的產科學的重要組成部分[5]。胎頭延遲銜接是難產的一個信號，應引起重視，出現延遲銜接應注意是否存在胎頭位置異常、頭盆不稱及宮縮乏力等，根據臨床表現，針對病因，及時解決，主要方法有：人工破膜、靜滴催產素、靜脈注射安定、手法復位等，如仍無進展，說明胎頭在骨盆入口平面遭遇不可逾越的阻力，應以剖宮產結束分娩，以保母兒平安。

[1] 王德智.有關難產的若干問題.中國實用鄉村醫生雜志,2005,12(11)：5-7.

[2] 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京：人民衛生出版社,2004:279-280.

[3] Fraser WD, Turcot L, Krauss I,et al.Amniotomy for shortening

spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev, 2000,

CD000015.

[4] 趙文輝,劉鳳蘭.安定在產程活躍期應用方法及效果的探討. 中國實用鄉村醫生雜志,2006,13(2)：36-37.

[5] Neilson JP, Lavender T, Quenby S, et al.Obstructed labour. Br Med Bull ,2003,67:191-204.

111000 遼陽市中心醫院婦產科