基層醫院開放性眼外傷的一期救治體會

郭振華 韓正杰 史先基

基層醫院開放性眼外傷的一期救治體會

郭振華 韓正杰 史先基

目的探討基層醫院處理開放性眼外傷的救治理念、救治原則、處理方法及臨床意義。方法對24例(24只眼)開放性眼外傷患者的年齡、受傷機制、處理方法、手術技巧及治療效果進行分析。結果24例患者中16例經我科救治后傷眼視力提高；8例在我科一期救治后及時轉上級醫院行二期手術治療，經隨訪，其中2例術后仍無光感，但無眼球萎縮；1例傷眼眼球萎縮，其余5例傷眼視力均有不同程度的提高。結論基層醫院眼科醫師不僅要熟練掌握一期救治開放性眼外傷的救治理念和救治原則，同時還要具備扎實的眼科專業知識及精細的顯微操作技術、技巧，才能最大限度地挽救患者視力或更大程度地為患者二期手術奠定良好的基礎。

基層醫院;開放性眼外傷;一期救治;后續治療

作為一個眼科醫師，經常會遇到開放性眼外傷，開放性眼外傷是急重癥，致盲率高。患者的一期救治有很多是在基層醫院完成的，傷口的一期處理是眼外傷救治的第一步，也是決定傷眼命運的關鍵[1]，特別對后續的二期治療效果有著十分重要的臨床意義。我院眼科對自2008～2011年間收治的24例(24只眼)開放性眼外傷患者情況分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2007～2012年收治的24例開放性眼外傷患者，其中男18例(18眼)，占75%，女6例(6眼)，占25%，年齡 1.5～60歲，平均40歲。

1.2受傷機制和分區 眼球穿通傷22例，眼球破裂傷2例，受傷機制和分區 眼球穿通傷22例，眼球破裂傷2例，開放Ⅰ區13眼；開放Ⅱ區10眼；開放Ⅲ區1眼。

1.3外傷眼的術前視力 見表1。

表1 術前、術后視力(例)

1.4處理方法 患者入院時詳細詢問病史，包括致傷經過、傷前視力，檢查雙眼視力、傷口情況及CT檢查，作出傷情評估和診斷。所有患者術前均給予鎮靜藥物，做好術前準備，所有患者均在手術顯微鏡下進行手術，麻醉選擇局部麻醉或全身麻醉，根據傷情充分估計傷口的穩定性，避免在傷口未穩固的情況下，直接球后麻醉、上開瞼器，因為眶壓升高和眼輪匝肌的抵抗，會導致更多的眼內容物外溢，對傷眼造成再次損害。可先行眼輪匝肌的阻滯麻醉，在局麻下用縫線開瞼，點表面麻醉劑先行傷口的穩定性縫合(張力點)，然后再追加球周或球后麻醉。清除結膜囊內異物并用稀釋的慶大霉素溶液沖洗結膜囊，小心清除眼球傷口表面異物、血凝塊及纖維素滲出膜；對于嵌塞于角膜的虹膜組織，從角膜緣另外的穿刺口向前房注入粘彈劑，還納脫出的虹膜組織，并使之復位，形成前房，角膜以10-0尼龍線縫合之，縫合時要注意傷口的張力點和拐點，準確對位縫合；如伴有晶狀體碎塊或玻璃體嵌塞，在還納虹膜復位后以前段玻切切除晶狀體碎塊及嵌塞的玻璃體，然后再水密縫合角膜；對于角鞏膜聯合傷，首先用8-0抗張力縫線縫合角鞏膜緣，鞏膜傷口充分暴露術野，嵌塞于鞏膜傷口的脈絡膜和視網膜，用8-0可吸收縫線邊還納邊縫合，縫合完畢后再切除嵌塞于鞏膜外的玻璃體；對合并前房或晶狀體異物者，于顯微鏡直視下取出；對晶狀體混濁，皮質溢出者先縫合傷口，再行角鞏膜緣隧道切口摘除白內障，如有后囊破裂盡量保留殘存囊膜，在確保安全的情況下，可行一期人工晶體植入。傷口修復縫合后，眼內注入平衡液，檢驗傷口的水密性，并借以恢復眼壓，術后滿意度判斷標準：①傷口不漏水。②傷口無組織嵌頓。③傷口對合整齊。術后但單眼包扎，常規全身及局部使用抗菌素、皮質類固醇、止血劑、TAT注射和散瞳治療(一期人工晶體植入眼酌情散瞳)。

2 結果

本組24只眼中，角鞏膜傷口修補聯合前房成形術12眼，占50 %，角鞏膜修補聯合白內障摘除2眼，占8.3 %；角膜修補聯合前房異物取出4眼，占16.7 %；角鞏膜巨大裂傷伴晶狀體逐出6 眼，占25 %。其中8例轉上級醫院后續治療，24例患者中有21例傷眼視力提高，占87.5%；2例仍無光感，占8.3%；1例眼球萎縮，占4.2%。術后視力見表1。

3 討論

眼外傷是致盲的主要原因之一，國際眼外傷學會將眼外傷分為開放性和閉合性，開放性眼外傷又分為眼球破裂傷和眼球裂傷[1]。眼外傷是眼科急診的常見病例，通常是突發事件所致，外傷類型、受傷部位、嚴重程度和致傷機制的不同導致了眼外傷的復雜性和多樣性。在本組病例中，玻璃、銳器、鳥啄等致傷者為眼球穿通傷，木頭、勒傷等鈍性打擊造成眼內壓急劇升高而導致的眼球壁全層裂開屬眼球破裂傷。開放性眼外傷的急診處理原則是就近在當地醫院救治處理，及時恢復眼球的完整性。對傷眼傷情作出正確評估的同時，注意手術細節和手術技巧，處理角膜傷口時要對位，深度達角膜厚度的90%，傷口兩側深度一致，縫線松緊適度，達屈光性和水密性閉合，否則會導致傷口愈合緩慢。即使角膜傷口整齊，前房保持良好，但傷口穩定性差的病例，也應水密縫合，避免發生感染性眼內炎，我院對角膜傷口≥2 mm者均予以縫合。對于血運尚可的虹膜組織，盡量還納[1-4]。本組病例中，1例玻璃擊傷致角膜裂傷，虹膜脫出8 d，角膜約7 mm裂口，術中在用平衡液沖洗并清除表面纖維素滲出膜后，見虹膜血運尚好，應用粘彈劑還納虹膜復位并使前房成形，術后視力0.4，未引起眼內感染。對于鞏膜傷口必須以8-0或6-0可吸收縫線縫合，避免使用10-0尼龍線縫合，防止眼壓恢復后傷口豁開漏水。在一期處理鞏膜傷口伴玻璃體、葡萄膜和網膜組織嵌塞的病例中，要盡量避免這些組織的再脫出和嵌塞，最大限度地減輕外傷性PVR形成，所以，麻醉方法、眼球傷口的穩定性縫合就變得尤為重要。對于開放性眼外傷傷口縫合后，不要忘記在眼內注入平衡液或消毒空氣恢復眼壓，此舉不但可檢驗傷口縫合質量，而且有利于防止因血眼屏障破壞所造成的繼發性損害[4]。外傷性白內障的手術原則是盡快恢復視功能，避免并發癥，對于全白內障和兒童外傷障可在一期處理或視傷情在傷后1～2周內進行，人工晶體植入一般放二期處理。對無光感的傷眼，首先應尊重患者的意愿，仍應一絲不茍的積極救治，密切觀察。目前的觀點認為交感性眼炎在開放性眼外傷中及時適當的皮質類固醇及免疫抑制劑的應用，其發生率很低[2]，所以對于無光感眼仍盡量保留眼球，為可能的后續治療創造條件。

根據世界衛生組織制訂的標準，視力<0.05者為盲，本組病例治療后經隨訪，盲目率為25%，較術前83.3%明顯降低。

隨著眼科顯微手術的開展及粘彈劑的普遍應用，基層醫院處理眼外傷的水平也有了較大的提高，熟練掌握開放性眼外傷的救治理念、救治原則和手術技巧，對搶救患者傷眼視功能及患者需轉上級醫院二期后續治療有著十分重要的臨床意義。

[1] 馬志中，胡運韜.對開放性眼外傷一期救治技術的再認識.眼科世界報告,2009，3(4)：38-40.

[2] 黃蔚茹，馬林. 10年住院眼外傷1511例分析. 眼外傷職業病雜志，2005,27(1)：22-24.

[3] 張世元.高級醫師案頭叢書.北京：中國協和醫科大學出版社，2002:457.

[4] 李維娜,李學喜.比較全氟丙烷氣體和消毒空氣泡在眼外傷前房重建術中作用.國際眼科雜志，2009,9(3)：585-587.

221700 江蘇省豐縣人民醫院眼科