糖耐量異常與心電圖碎裂QRS波相關性的回顧性分析

首都醫科大學燕京醫學院附屬良鄉醫院（102401）蘇偉

首都醫科大學附屬北京友誼醫院（100050）劉景峰

近年來，碎裂QRS（fragmented QRS，fQRS）波越來越受到重視。fQRS波是Das等[1]于2006年提出的一個新的無創心電學指標。其定義為：常規12導聯心電圖上，相鄰的兩個或以上導聯存在或出現多相的QRS波，包括＞1個R波或R、S波存在多個頓挫或切跡。有研究顯示，fQRS波與心臟性猝死和室性心律失常關系密切，對缺血性心肌病、Brugada綜合征等患者的惡性心律失常發生具有較高的預測價值。Sari[2]等的研究發現，fQRS波與二尖瓣狹窄的程度、心功能狀況、肺動脈壓力增高及預后也有相關性。筆者曾發現，肺栓塞患者體表心電圖可以出現有意義的fQRS波，并且與肺栓塞的危險分層密切相關。此外，研究證實fQRS波與非缺血性心肌病如擴張型心肌病[3]、結節病導致心臟損害[4]等有關。目前的研究認為，fQRS產生機制[5]之一為心肌損傷、心肌纖維化導致心室肌除極不均勻。較多的研究證實，心肌纖維化是糖尿病心肌病的重要病理特征之一，而且在糖耐量異常期心肌已經發生纖維化。由此筆者想到，糖耐量異常期患者的心電圖能否出現fQRS波，本文就二者之間的關系進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象 入選2011年1月～2013年1月就診于北京市房山區良鄉醫院確診為糖耐量異常的患者58例，其中男性38例，女性20例。健康成年人為對照組共90例，其中男53例，女37例。病例組入選標準：年齡30～60歲，經口服75g葡萄糖做糖耐量實驗的方法初次確診糖耐量異常[6]，空腹血糖＜6.0mmol/L，2小時血糖7.8～11.1mmol/L。所有入選者的排除標準：心功能不全、冠心病、高血壓、慢性肺肝腎疾病、心肌病、風濕性疾病、免疫性疾病、腫瘤的患者。

1.2 方法 分析所有入選病例的12或18導聯靜息心電圖（振幅10mm/mV，紙速為25mm/s）。fQRS波的診斷標準[7]：①相鄰的兩個或兩個以上導聯存在或出現QRS波呈三相波或多相波，多相波常由R波或S波的多個頓挫或切跡形成，S波切跡多發生在S波底部；②伴有或不伴有Q波，Q波可能存在單個或多個切跡或頓挫，可形成QR或Qr型QRS波；③QRS波時限＜120ms；④除外完全性或不完全性束支傳導阻滯或室內傳導阻滯，當RSR’形態的QRS波出現在右胸V1和V2導聯時診斷為右束支傳導阻滯，而RSR’形態的QRS波出現在左胸V5和V6導聯時診斷為左束支傳導阻滯。⑤同一患者同次心電圖的不同導聯，fQRS波可表現為不同的形態。所有fQRS波的測量均由同一醫師完成。將病例組和對照組按照有無碎裂QRS波進行分組。

1.3 統計學方法 用SPSS13.0統計學軟件，計數資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

58例糖耐量異常患者中，有33例（56.9%）患者的心電圖出現fQRS波。對照組中有25例（27.8%）心電圖出現fQRS波。二者fQRS波發生率的比較差異具有顯著的統計學意義（P＝0.000），見附表。

3 討論

本研究結果顯示，糖耐量異常患者的體表心電圖也可以出現fQRS波。糖耐量異常是血糖升高的亞臨床狀態。統計分析顯示，糖耐量異常患者發生心血管事件的風險較正常血糖者提高20%[8]；來自DECODE研究的數據顯示，糖耐量異常患者因心血管事件而發生死亡的風險較正常血糖者提高34%[9]。因此它不僅僅預示糖尿病的發生，也是死亡、心血管并發癥如心肌梗死、中風的獨立危險因素。有研究[10]顯示，糖耐量異常與左心室肥厚及舒張功能障礙密切相關，是左心室質量增加的獨立危險因素。人類在診斷2型糖尿病之前的非常早階段，即發現不同程度的心臟收縮及舒張功能障礙。在未發生糖尿病之前，隨著血糖的升高，心衰發生率增加，這一現象與年齡、體重、腎功能衰竭、高血壓及冠狀動脈病變無關。其中心肌纖維化是高糖狀態下發生心室重構并導致心功能障礙的重要病理特征。心肌纖維化是指成纖維細胞的增殖和心肌間質膠原沉積，其結果是心肌結構紊亂，僵硬度增加，心室舒張功能減退。心肌纖維化是心律失常、慢性心功能不全和猝死的危險因素。因此對糖耐量異常患者采用簡便易行的檢查方法及早發現心肌纖維化的表現，以指導臨床進一步檢查并早期干預治療尤為重要。

目前的相關研究表明，fQRS波發生機制有：①心肌梗死后組織瘢痕形成及心肌缺血[11]；②心肌損傷或心肌纖維化[5]導致心室肌除極不均勻。其中心肌纖維化所導致的傳導異常是形成fQRS的最常見原因。對心電圖表現為fQRS的非缺血性心肌病者行MRI檢查，心電圖上fQRS導聯代表區域同MRI檢出的心肌收縮不協調區域符合率為74%。該研究[12]提示非缺血性心肌病者fQRS的產生與室內傳導不協調及心肌纖維化有明顯關系。還有研究[13]證實fQRS與法洛四聯癥右室纖維化密切相關。

本研究中，糖耐量異常患者體表心電圖所表現的fQRS波，為區分是否與心肌纖維化有關，已將本研究的入選患者均排除冠心病的存在，所以病例組fQRS波的出現與瘢痕組織、心肌缺血無關。目前，一些研究已經證實，糖耐量異常階段心肌已經發生纖維化。糖耐量異常導致機體損傷的機制為高血糖的直接作用、高胰島素血癥和代謝改變。如體內游離脂肪酸含量增加，非酶催化的蛋白糖基化反應增強，蛋白激酶C（PKC）的激活，氧化應激，腫瘤壞死因子α（TNF-α）增加等，結果導致心肌細胞凋亡和心肌纖維化。一項動物實驗證實[14]，在糖耐量異常階段TGF-β1表達增多，TGF-β1是重要的前纖維化因子之一，通過與其下游信號分子結締組織生長因子（CTGF）的共同作用促進膠原合成，因此它與心肌纖維化的發生關系密切。該研究還發現，通過PET檢查可以確定左心室發生重構，但應用普通的心臟超聲難以發現這種變化。一項糖耐量異常犬模型的研究[15]顯示，其左心室舒張僵硬度明顯增加，與左心室間質膠原蛋白沉積有關。在OLETF鼠模型的實驗[16]證實，糖耐量異常期心肌膠原沉積增加，心肌已經發生纖維化導致心室舒張功能障礙。由此可見，糖耐量異常可以導致心肌纖維化，碎裂QRS波與心肌纖維化密切相關。

附表 糖耐量異常患者與健康對照組的心電圖fQRS波情況

因此，對于糖耐量異常患者，在排除冠心病、肺心病、風濕性心臟瓣膜病等器質性病變后，體表心電圖fQRS波的出現對心肌纖維化的發生具有一定的預測作用。尤其對于缺乏磁共振成像檢查技術手段的基層醫院，通過最簡便易行的心電圖檢查，及早篩選出糖耐量異常患者中存在發生心肌纖維化的高危患者，有利于進一步明確診斷并及早干預、治療，以期達到改善預后的目的。