脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素和護(hù)理對(duì)策

孫潔

脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素和護(hù)理對(duì)策

孫潔

目的探討脊柱術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)因素和有效護(hù)理措施。提高專科護(hù)理質(zhì)量．并為同行提供借鑒。方法術(shù)后加強(qiáng)病情觀察：及時(shí)處理腦脊液漏，采取適合的體位．避免增加腹壓的因素。預(yù)防感染，針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)進(jìn)行心理護(hù)理。結(jié)果本科7例脊柱手術(shù)并發(fā)的術(shù)后腦脊液漏，全部經(jīng)保守治療獲得治愈。結(jié)論有效的護(hù)理是防治脊柱術(shù)后腦脊液漏的重要因素之一．應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，提高專科護(hù)理質(zhì)量。

脊柱手術(shù)；腦脊液漏；相關(guān)因素；護(hù)理

脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏(CSFL)在臨床上并不少見(jiàn)，如果處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致手術(shù)傷口經(jīng)久不愈、椎管內(nèi)感染、腦脊液囊腫，可引起長(zhǎng)期腰腿痛、頭痛等癥狀[1、2]。對(duì)于如何處理脊柱術(shù)后腦脊液漏，歷來(lái)存在不同意見(jiàn)，有人主張通過(guò)再次手術(shù)修補(bǔ)硬膜裂口，多數(shù)則主張采用非手術(shù)治療。傳統(tǒng)的治療方法是術(shù)后3 d拔除引流管，并及時(shí)更換切口敷料。此方法簡(jiǎn)單易行，但切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期使用抗生素預(yù)防感染,且易合并硬脊膜假性囊腫、神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致切口感染,引發(fā)蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎[3]。針對(duì)這種情況南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院嘗試采用延長(zhǎng)切口引流時(shí)間的方法處理脊柱手術(shù)后CSFL，取得了明顯效果，本科15例脊柱手術(shù)并發(fā)術(shù)后腦脊液漏，全部經(jīng)保守治療獲得治愈。

1 一般資料

2011年1月～2012年5月間，本院共收治脊柱手術(shù)患者1200例，共發(fā)生腦脊液漏15例納入本研究。本組病例男6例，女9例，年齡32～61歲，平均44歲，其中胸腰椎腫瘤前路手術(shù)1例，胸腰椎骨折前路手術(shù)1例，腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)4例，腰椎管狹窄后路椎管擴(kuò)大減壓術(shù)6例，頸椎間盤(pán)后路植骨融合內(nèi)固定術(shù)2例，硬膜囊內(nèi)神經(jīng)鞘瘤1例。

表1 脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素

2 從表1反映出脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素可來(lái)源于兩個(gè)方面：

2.1患者本身的因素。脊柱骨折和腫瘤的破壞。

2.2醫(yī)源性損傷硬脊膜的因素。醫(yī)源性損傷是大部分腦脊液漏產(chǎn)生的主要原因。

3 如何及早判斷腦脊液漏的征象

3.1護(hù)理人員在充分了解患者病情的情況下，手術(shù)后對(duì)可能發(fā)生腦脊液漏的患者，及時(shí)給予觀察，采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施。如患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，或出現(xiàn)引流量明顯較多并呈淡血性，或切口有較多的淡血性液體滲出，應(yīng)考慮有腦脊液漏的可能。

3.2通過(guò)對(duì)引流管引流液量和顏色的觀察，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性腦脊液漏的征象。一般24h內(nèi)引流液較多，但一般不超過(guò)300 ml，且為暗紅色血性液。24h后引流液逐漸減少，少于50 ml/d可拔除引流管。如術(shù)后3 d引流液量仍大于100 ml，有的甚至多達(dá)400～500 ml，且顏色呈淡紅色或清亮，則為腦脊液。

3.3腦脊液的鑒別，將一滴引流液滴于紗布上，若血跡周圍出現(xiàn)淡紅色圓暈，即為腦脊液。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1術(shù)前做好病情評(píng)估，護(hù)理人員應(yīng)掌握患者的病情及心理狀態(tài)，根據(jù)病情制訂周密的護(hù)理計(jì)劃，做好疾病知識(shí)宣教，使患者消除恐懼心理，減輕精神壓力，以積極心態(tài)配合治療及護(hù)理。

4.2患者術(shù)后返回病房，護(hù)士要向手術(shù)醫(yī)師詢問(wèn)術(shù)中手術(shù)情況，查看手術(shù)記錄，了解術(shù)中有無(wú)硬脊膜損傷及硬脊膜縫合情況，做到心中有數(shù)，有針對(duì)性的觀察和護(hù)理。

4.3避免腦脊液壓力增高的因素，術(shù)后患者如劇烈咳嗽、用力排便等可使腦脊液壓力增高，硬脊膜張力增加，導(dǎo)致硬脊膜出現(xiàn)裂痕而促發(fā)腦脊液漏。因此，術(shù)后要防止患者受涼感冒，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，必要時(shí)給予緩瀉劑防治便秘。

4.4體位護(hù)理 明確硬脊膜漏口的體位，根據(jù)硬脊膜破裂口的位置采取不同的臥位，如破裂口位于前方，宜采用仰臥位；如破裂口位于側(cè)方，宜采用健側(cè)臥位；如破裂口位于后方，宜采用俯臥位或俯側(cè)臥位。這是因?yàn)槠屏芽谙路降募股窠?jīng)或馬尾神經(jīng)在腦脊液中處于漂浮狀態(tài)，可自下方漂起，以達(dá)到自內(nèi)側(cè)堵塞破裂口的目的[4]。而且置硬脊膜漏口于上位，腦脊液因重力作用而積聚于硬脊膜健側(cè)，以降低高位硬脊膜承受的壓力，有利于硬脊膜的修復(fù)[5]。同時(shí)抬高床尾15～30°。采取俯側(cè)臥位的角度一般不超過(guò)45°，患者頭偏向一側(cè)，雙上肢自由放置，踝關(guān)節(jié)盡量保持在功能位，同時(shí)要注意避免胸部受壓而影響呼吸。

4.5引流管的觀察與護(hù)理 妥善固定引流管，術(shù)后引流管不宜負(fù)壓吸引，可接無(wú)菌引流袋進(jìn)行常壓引流。引流袋的位置不能高于切口的水平面，翻身時(shí)先夾管，待放置好引流袋后再打開(kāi)，以防漏出的腦脊液回流造成腦脊髓膜炎等嚴(yán)重感染，同時(shí)注意觀察引流液的顏色，引流袋放置高度應(yīng)離手術(shù)切口約20 cm，過(guò)低會(huì)使引流量過(guò)大，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈等低顱內(nèi)壓癥狀；過(guò)高可引起腦脊液回流造成腦脊髓膜炎等嚴(yán)重感染。

5 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成

脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，臥床時(shí)雙下肢肌群活動(dòng)減少。臥床時(shí)肌群活動(dòng)對(duì)雙下肢靜脈回流至關(guān)重要，是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的關(guān)鍵之一[6]，術(shù)后當(dāng)日即予肌肉按摩(特別是腓腸肌由下至上向心性按摩)，術(shù)后第1天即予主被動(dòng)肢體屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)舒縮鍛煉及跖屈背伸的“踝泵運(yùn)動(dòng)”。

6 預(yù)防感染護(hù)理

保持傷口敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，注意無(wú)菌操作，并保持床單整潔、干燥；遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用抗生素；同時(shí)注意病室空氣清新、溫度、濕度適宜，嚴(yán)防其他感染。

7 討論

腦脊液漏是脊柱損傷和手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。脊柱手術(shù)硬脊膜損傷發(fā)生率0.6%～17.4%。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)脊柱手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率是2.31%～9.37%[7]，本科統(tǒng)計(jì)一年半的脊柱手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率是1.25%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的相關(guān)因素可來(lái)源于三個(gè)方面:1.患者本身的因素。脊柱骨折尤其是爆裂骨折，骨折碎塊可以直接損傷硬脊膜，手術(shù)減壓后局部擠壓因素解除致腦脊液隨硬脊膜破口流出。還有腫瘤的破壞，摘除腫瘤時(shí)切除部分硬脊膜。2.醫(yī)源性損傷硬脊膜的因素。醫(yī)源性損傷是大部分腦脊液漏產(chǎn)生的主要原因[8]。硬脊膜與周圍組織的粘連是手術(shù)損傷硬脊膜的重要因素，而脊柱許多疾病存在這一現(xiàn)象，常見(jiàn)的有：①部分頸椎后縱韌帶骨化癥骨化塊可與硬脊膜完全融合。②胸椎黃韌帶骨化癥硬脊膜與黃韌帶可能嚴(yán)重粘連甚至硬脊膜骨化，術(shù)中切除黃韌帶時(shí)極易損傷硬脊膜。③重度退變性腰椎管狹窄癥硬脊膜與周圍組織粘連明顯，術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)硬脊膜變菲薄，分離粘連帶時(shí)硬脊膜易撕裂。另外，醫(yī)源性損傷還可出現(xiàn)在術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)操作不熟練、粗暴，或?qū)πg(shù)中困難估計(jì)不足等均可造成硬膜損傷，導(dǎo)致腦脊液漏。④術(shù)后腹壓驟然升高的因素。術(shù)后由于咳嗽、噴嚏、排便困難、過(guò)早坐起站立，可使腹壓驟然升高，硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大，腦脊液撐破撕裂變薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂開(kāi)，致使腦脊液外漏出現(xiàn)或加重[9]。治療腦脊液漏的關(guān)鍵在于術(shù)中對(duì)硬脊膜損傷的及時(shí)處理。如果術(shù)中已經(jīng)見(jiàn)到腦脊液涌出而不做任何處理的，術(shù)后必然發(fā)生腦脊液漏。就是術(shù)中對(duì)硬膜損傷進(jìn)行了一定的修補(bǔ)處理，也不能絕對(duì)避免術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。本科15例并發(fā)腦脊液漏患者無(wú)感染發(fā)生，其中2例拔管后傷口有滲出，經(jīng)過(guò)換藥傷口痊愈。護(hù)理人員在充分了解患者病情的情況下，手術(shù)后對(duì)可能發(fā)生腦脊液漏的患者要及時(shí)給予觀察，采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施。考慮有腦脊液漏的可能的，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。一旦確診腦脊液漏，應(yīng)依據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂口位置，采取相應(yīng)的臥位，這對(duì)于脊柱術(shù)后腦脊液漏的治療至關(guān)重要。要認(rèn)真觀察、護(hù)理及時(shí)，處理得當(dāng)，腦脊液漏是可以痊愈的。

[1] 郭曉山，鄭進(jìn)佑，張長(zhǎng)松．脊柱骨折手術(shù)后腦脊液漏合并感染的治療(附10例報(bào)告)． 中國(guó) 矯形外科雜志，2002，9：874-876.

[2] Black P．Cerebrospinal fluid leaks following spinal fossa surgery：use of fat grafts for prevention and repair．Technical note．J Neurosurg，2002，1：250-252.

[3] 孫兆忠，劉濤，房清敏，等．頸椎術(shù)后腦脊液漏的處理．濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)．2005，28(6)：423-424.

[4] 梅昆三，王筆峰. 脊柱骨折術(shù)后腦脊液漏8例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008.8(32):8049-8050.

[5] 楊玉燕.脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的護(hù)理. 護(hù)理學(xué)報(bào),2009.16(4B):43-44.

[6] 王素云，王麗華，王紅顯．老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理．南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2005，12(1)：51.

[7] 侯鐵勝，傅強(qiáng)，賀石生，等．頸前路減壓并發(fā)腦脊液漏的處理．中華骨科雜志，2003，23(11)：650-652.

[8] sugawaraT，ltoh Y，Hirano Y，et al.Novel dural closure technique using polyglactin acid sheet prevents cerebrospinal fluid leakageafter spinal surgery．Neurosurgery，2005：57(4Suppl)：290-294.

[9] 金芳．骨科臨床實(shí)用護(hù)理．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：365-366.

Bycerebrospinalfluidceakageafterspinedrecatedfactorsandnursingcountermeasure

SUNjie.

Departmentofspinalsurging,theFirstAftiliatedHospitdofNanjingUniversity,Nanjing210029,China

ObjectiveTo investigate the relevant factors of the spinal cerebrospinal fluid leakage after surgery and effective nursing interventions. Improve the quality of specific care. And provide a reference for the peer.MethodsStrengthen the postoperative observation, handling the cerebrospinal fluid leakage immediately, take the appropriate position, avoid factors that increase abdominal pressure, prevent wound infection, and with psychological care for patients with different mental state.ResultsSeven cases of patients with spine surgery were complicated with postoperative cerebrospinal fluid leakage， all were cured by conservative treatment.ConclusionThe effective care is an important factor in prevention and treatment of spinal cerebrospinal fluid leakage. We should take specific care methods， improve the quality of specialist care, based on the patient’s specific circumstances.

Spinal surgery; Leakage of cerebrospinal fluid; Relevant factor；Care

210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)