動態動脈硬化指數對原發性高血壓患者冠心病的預測價值

陳 云，袁如玉，閻哲慧，李廣平

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津 300211）

動脈硬化是一個系統性的病理過程，是心腦血管事件的強預測因子。研究證實脈搏波傳導速度可作為診斷動脈硬化的較好指標，但由于其檢測設備昂貴、對操作人員有嚴格的技術性要求等原因，并未在臨床上廣泛應用。動態動脈硬化指數（ambulatory arterial stiffness index，AASI）是 2006 年由 Dolan提出的一項檢測動脈硬化的新指標，由24 h動態血壓監測（24 h ambulatory blood pressuremonitor，24 h ABPM）中的數據得出，與脈搏波傳導速度相關性良好，能獨立地預測心血管事件，并且與靶器官損害密切相關[1]。臨床上動態血壓應用越來越廣泛，英國已經將動態血壓監測用于特殊類型高血壓診斷并寫入NICE指南[2]。因此，AASI在臨床上易于獲得，是非侵入性檢測動脈彈性功能的新指標。本研究旨在AASI對冠心病的預測價值上做以探討。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011年11月-2013年5月在我院心內科住院的原發性高血壓患者226例，男性105例，女性 121例，平均年齡（63.67±10.29）歲，所有入選患者均符合2010年《中國高血壓防治指南》的診斷標準，并排除繼發性高血壓，高脂血癥（甘油三脂≥2.26 mmol/L和/或總膽固醇≥6.22 mmol/L和/或低密度脂蛋白膽固醇≥4.14mmol/L），糖尿病，合并嚴重疾病（如腎功能不全、血液系統疾病、呼吸衰竭、急性心肌梗死、急性左心衰等），特殊類型心臟病（如風濕性心臟病、先天性心臟病、嚴重的老年性瓣膜病）以及ABPM讀數白天<10次或夜間<5次，或總讀數<20次，成功率<80%的患者。

1.2 方法

1.2.1 ABMP測定 采用美國Meditech ABPM-05型監測肱動脈血壓，測試時間為白晝時間6：00-22：00，每 30 min測量 1次，夜間時間 22：00-6：00，每60 min測量1次，受試者日常活動不受限，記錄每位患者的24 h平均指標，包括24 h收縮壓（24 h SBP）、24 h舒張壓（24 h DBP）、24 h心率（24 h HR）、24 h脈壓（24 h PP)、24 h收縮壓標準差（24 h SBPSD）、24 h舒張壓標準差（24 h DBPSD）、24 h心率標準差（24 h HRSD）、24 h脈壓標準差（24 h PPSD）、血壓杓型，根據獲得的24 h血壓記錄值，以舒張壓為縱坐標，收縮壓為橫坐標，建立線性回歸模型，AASI定義為1-回歸系數。

1.2.2 冠狀動脈造影 常規按照Judlkin’s法進行。主要包括：（1）以冠狀動脈左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈中≥1支血管或主要分支狹窄程度≥50%作為冠心病的診斷標準，記錄病變血管數量；（2）采用 Gensini評分（coronary stenosis score,CSS）[3]對冠脈病變嚴重程度進行定量分析，針對不同病變部位及所選血管按其最狹窄處給予相應的權重系數,評分方法為管腔狹窄程度權重系數乘以各病變血管的權重系數,最后總評分為各支血管評分之和。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分位數，組間比較采用單因素方差分析（ANCVA），兩兩比較采用Bonferroni（B）；AASI與冠心病的相關關系采用Logistic回歸分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料比較 與冠心病組比較，非冠心病組在年齡及 AASI、24 h HR、24 h HRSD、非杓型患者比例要更低（P<0.05），而在性別、吸煙者比例、體質量指數（BMI）、高血壓病程、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARE）的使用比例、β-受體阻滯劑（βRB）的使用比例、鈣離子拮抗劑（CCB）的使用比例、利尿劑的使用比例、24 h SBP、24 h DBP、24 h PP、24 h PPSD、24 h SBPSD、24 h DBPSD上無顯著性差異。詳見表1。

表1 兩組患者基本資料的比較Tab 1 The com parison of thebasic clinic featuersbetween the two groupsof patients

2.2 與冠心病相關因素的Logistic回歸分析 以年齡、24 h HR、24 h HRSD、非杓型血壓比例、AASI為自變量,以是否發生冠心病為因變量作回歸分析,結果表明24 h HR、非杓型血壓比例、AASI與冠心病的發生均存在明顯相關性（P<0.01）。詳見表2。

表2 患者冠心病影響因素的Logistic回歸分析Tab 2 Binary Logistic analysison predictorsof coronary heart disease

2.3 組間比較 AASI以CCS不同評分結果進行分組，0-1分為非冠心病組，2-31分為輕、中度冠脈病變組，≥32分為重度冠脈病變組，比較3組間在AASI上有無顯著性差異。結果顯示：3組間在AASI水平有顯著性差異（F=18.254，P<0.01）；且 CSS積分越高，AASI值越大，重度冠脈病變組>輕、中度冠脈病變組>非冠心病組，組間兩兩比較差異有統計學意義（P值均<0.05）。見表3。

表3 亞組分析比較與AASI的相關性Tab 3 Subgroup analysis theassociation w ith AASI

3 討論

冠狀動脈造影是目前冠心病診斷的“金標準”，考慮到冠脈造影的技術復雜性及侵入性、費用等問題，并未在臨床上得到廣泛應用。因此，如何應用現有的無創性設備檢測動脈結構與功能變化，協助臨床醫師對患者的心血管風險進行評估已經受到越來越多的關注。

在彈性動脈，隨著血管內壓力的增高，收縮壓及舒張壓發生著一致性改變，而在順應性降低的人群，收縮壓的改變要高于舒張壓的改變，即收縮壓及脈壓差增大，加劇血管壁成分和剪切力改變，進一步發展為血管硬化。高血壓患者，尤其是老年人群，常伴有自主神經功能失調以及交感神經的過度激活，導致夜間血壓正常杓型的消失，而非杓型血壓患者更容易出現靶器官的損害，說明血壓晝夜節律的消失在冠心病的發病中起了重要作用。Dolan[4]在對11 291名患者進行長達9.3年的隨訪中發現，有566名患者出現心血管死亡事件，其中151名是卒中事件，358名是心臟事件。在調節了其他經典的心血管危險因素的影響后，AASI仍能顯著預測心血管死亡率（P<0.05）。同樣，在一項對258名高血壓患者的橫斷面研究中顯示，AASI能較好地預測靶器官損害，包括頸動脈內膜中層厚度、脈搏波傳導速度及腎小球濾過率等。與相關研究的結果相一致[5-6]。薈萃分析顯示，AASI是一項獨立的預測心血管發病率及死亡率的指標，并且可重復性良好[7]。考慮到臨床中部分高血壓患者在基礎收縮壓、舒張壓及脈壓達標的時候，仍出現冠脈病變，因此近幾年逐漸關注患者血壓變異性、晝夜節律的影響。AASI是一項復合指標，不僅反應了動脈硬化程度，而且與血壓變異性及血壓晝夜節律密切相關[8-10]。同樣，在本研究中冠心病組非杓型血壓的比例顯著高于非冠心病組（OR＝2.206），但相關性略低于 AASI（OR＝3.471）的作用，說明AASI的升高不僅反映了動脈硬化程度，與血壓正常晝夜節律消失也有關。在應用Gensini評分對冠脈狹窄程度及病變部位分組后，AASI與冠脈嚴重程度呈顯著正相關，隨著CSS增加，AASI也隨之增大。在調整了年齡及動態血壓中相關因素的影響后，AASI能很好地預測冠心病的發生，差異具有統計學意義。

考慮高脂血癥及糖尿病對動脈粥樣硬化的形成起了關鍵作用，研究中并未入選該部分病人；入選患者在高血壓病程及藥物種類組間無顯著差異性，避免了其對血壓的影響。本研究尚有不足之處，樣本量較小，缺少對白天AASI、夜間AASI、對稱AASI及AASI變異性更深一步探討。因此有待于進一步研究,以使該研究的結論更趨完善。

AASI除了具有無創、簡單、價格相對低廉的優點外，同時具有較好的重復性，是一項可供選擇的評估動脈硬化及預測心血管風險的指標，臨床應用前景廣泛[11]。本研究顯示，AASI對長期高血壓患者罹患冠心病有較強的預測價值，積極開展高危高血壓人群的檢測及危險分層，對于預防嚴重心血管事件及降低醫療費用具有重要的臨床意義及社會價值。

[1]Gomez-MarcosM A,Recio-Rodriguez JI,Patino-Alonso M C,et al.Ambulatory arterialstiffness indicesand targetorgan damage in hypertention[J].BMCCardiovascular disorders,2012,12(1):1

[2]Krause T,Lovibond K,Caulfield M,etal.Managementofhypertension:summaryofNICE guidance[J].BMJ,2011,343:d4891

[3]GensiniG G.A moremeaningful scoring system for determining the severity ofcoronaryheartdisease[J].Am JCardiol,1983,51(3):606

[4]Dolan E,Thijs L,LiY,etal.Ambulatory arterial stiffness index as a predictor of cardiovascular mortality in the Dublin Outcome Study[J].Hypertension,2006,47(3):365

[5]García-García A,Gómez-MarcosM A,Recio-Rodriguez J I,etal.Relationship between ambulatory arterial stiffness index and subclinical targetorgan damage in hypertensivepatients[J].Hypertens Res,2011,34(2):180

[6]KolliasA,Stergiou GS,Dolan E,etal.Ambulatory arterialstiffness index:A systematic review and meta analysis[J].Atherosclerosis,2012,224(2):291

[7]Dechering D G,van der Steen M S,Adiyaman A,et al.Reproducibility of theambulatory arterialstiffness index in hypertensive patients[J].JHypertens,2008,26(10):1933

[8]LeeH T,Lim YH,Kim BK,etal.The relationship between ambulatory arterial stiffness index and blood pressure variability in hypertensive patients[J].Korean Circ J,2011,41(5):235

[9]Laugesen E,Erlandsen M,Knudsen ST,etal.Ambulatory arterial stiffness index:a composite index reflecting arterial stiffness,blood pressure variability and patients’diurnal cycle[J].JHypertens,2011,29(11):2278

[10]ParatiG,SchillaciG.Whatare the real determinantsof the ambulatoryarterialstiffness index[J].JHypertens,2012,30(3):472

[11]Ben-Dov IZ,Gavish B,Kark JD,etal.Amodified ambulatory arterial stiffness index is independently associated with all-cause mortality[J].JHuman Hypertens,2008,22(11):761