尿液中PCA3評分對前列腺癌早期診斷的臨床意義

楊幫東，姜行康，齊 燦，李海波，劉冉錄，楊 闊，喬寶民，張志宏，徐 勇

（天津醫科大學第二醫院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

前列腺癌（prostate cancer，PCa）是老年男性泌尿生殖系統中常見的惡性腫瘤之一。目前血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）是臨床廣泛應用的前列腺癌腫瘤標記物，然而大量研究證據表明PSA對前列腺癌診斷的特異性較差，所以需要有更特異的檢測方法來診斷前列腺癌[1-2]。近年來，越來越多的研究發現前列腺癌基因3（prostate cancer gene 3，PCA3）作為一種新的前列腺癌標記物，在人類前列腺癌細胞中特異性高表達[3-5]。本研究探討可疑前列腺癌患者中尿PCA3評分的截斷值對指導前列腺穿刺的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年12月-2012年11月因血清PSA升高和（或）直腸指診（DRE）異常住院的患者123例，年齡52～88歲，平均66歲；PSA：6.0～40.8ng/mL，平均 8.9 ng/mL。

1.2 主要試劑和儀器 Trizol試劑（日本Takara公司），dNTP，DEPC水，6-隨機引物，EXTapTMR-PCR；高速離心機，MJDNA EngineOPTICON2實時定量PCR儀。

1.3 尿標本采集和處理 收集前列腺按摩后初始尿50mL（使用DEPC處理的離心管進行收集），離心收集尿沉渣，-80℃保存備用。

1.4 實驗方法

1.4.1 總RNA提取 按Takara一步法提取RNA，使用微量分光光度計測定RNA濃度和純度。

1.4.2 定量PCR反應 體系為2×Mix 10μL、RNAsefree水6.2μL、正義引物0.5μL、反義引物0.5 μL（引物稀釋到 10 pm/μL）、轉錄酶 0.8 μL、模板2μL。測定尿沉渣中PSA、PCA3mRNA。

1.4.3 計算方法 尿PCA 3評分=PCA3mRNA/PSAmRNA×1 000。

1.5 統計學方法 使用SPSS18.0統計軟件，數據以表示，組間比采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共收集123份可疑前列腺癌患者的尿樣并成功檢測了穿刺前PSA和PCA3mRNA的含量，后經前列腺穿刺活檢證實前列腺良性增生91例（A組），前列腺癌32例（B組）。前列腺癌組的年齡和PSA水平均高于前列腺增生組，差異有統計學意義（P＜0.005）。前列腺癌組平均PCA3評分高于前列腺增生組，差異有統計學意義（P＜0.001）。結果見表1。

通過ROC曲線分析，PCA3評分ROC-AUC=0.734（95%CI：0.656～0.811），PSA ROC-AUC=0.606（95%CI：0.526～0.692）。PCA3 評分的診斷準確性優于PSA，差異具有顯著的統計學意義（P＜0.005）（圖 1）。

表1 患者一般臨床資料Tab1 PSA and PCA3m RNA contents in patients

不同PCA3評分對前列腺癌的診斷價值見表2。

表2 不同PCA3評分截斷值對前列腺癌的診斷價值（%）Tab2 Performance parametersof PCA3 for different cutoffs（%）

當設定PCA3評分截斷值為35，91例患者中可避免48例（52.7%）進行不必要的穿刺，8.8%（8例）的患者被漏診（被漏診的患者均是低危前列腺癌）；當設定PCA3評分截斷值為50時，91例患者中66例（72.5%）可避免進行不必要的穿刺，但13.2%（12例）的患者被漏診，且2例（16.7%）是中高危前列腺癌。

3 討論

近年來，提高前列腺癌診斷方法特異性、減少不必要的前列腺穿刺活檢是臨床研究重點之一。目前臨床上廣泛使用PSA作為診斷前列腺癌的標記物，但存在以下不足之處，如（1）隨著PSA的普及，其特異性明顯降低，若降低PSA的閾值，將會導致臨床前列腺穿刺陰性概率較高以及多次的前列腺穿刺活檢、過度診斷和過度醫療等問題；（2）PSA是前列腺組織特異性標記物，并不是前列腺癌組織特異性標記物，并非所有前列腺癌患者血清PSA均升高，而血清PSA升高并不能診斷前列腺癌，如前列腺炎、前列腺良性增生、急性尿潴留以及直腸指診、膀胱鏡檢查均可引起血清PSA升高。盡管臨床醫師利用PSA衍生物，如游離PSA與tPSA的比值（%fPSA）、PSA密度、PSA速率等指標，提高了前列腺癌診斷的特異性，但仍存在較多不必要的前列腺穿刺[2]。

PCA3是由Bussemakers等[5]于1999年發現的，最初命名為 DD3（differential display code，3），定位于常染色體的9q21-22，在前列腺上皮內表達一種非編碼mRNA。PCA3基因特異性地高表達于人類前列腺癌細胞，在正常前列腺和良性前列腺增生組織中不表達或低表達，在其他正常組織、血液或其他腫瘤標本中不表達[3-5]。因此PCA3作為一種新的前列腺癌特異性標志物受到廣泛認可。一些研究已經證明PCA3是一種獨立且穩定的前列腺癌標記物[6-7]。在臨床上，用實時定量PCR方法檢測前列腺按摩后尿液，準確量化PCA3mRNA水平，預測前列腺活檢結果，是一種非侵入性檢測方法，能顯著提高前列腺癌診斷的靈敏度、特異性和準確性。

然而關于最佳的PCA3評分截斷值仍有很大爭議，選擇較低的PCA3截斷值以提高前列腺癌診斷的敏感性，卻降低診斷的特異性，且并未提高總的診斷準確性[8-9]。相反，另一些學者認為較高截斷值具有高特異性，可避免較多不必要的穿刺，但侵襲性前列腺癌漏診率相應增加[10]。Crawford等[11]通過檢測1 913例可疑前列腺癌患者的尿液，分析結果得出PCA3評分10作為最佳截斷值，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是86.5%、36.6%、49.6%、79%；Bollito等[7]研究386例前列腺癌患者和123例前列腺癌患者，得出PCA3評分35是最佳截斷值，其敏感性是75.2%，特異性為69.8%，陽性預測值52.0%，陰性預測值 86.7%；Roobol等[12]分析721例患者，同樣得出PCA3評分35是最佳截斷值，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是68.0%、55.7%、48.5%、81.4%；還有研究者認為50是最佳的PCA3評分截斷值，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是69%、79%、50%、89%[13]。

本研究通過檢測穿刺前123例可疑前列腺癌患者尿液中PCA3mRNA含量，結合穿刺的病理結果分析不同尿PCA3評分的截斷值對診斷前列腺癌的意義，并確定最優的PCA3截斷值。本研究中取PCA3評分15為截斷值時，其特異性是34.6%，與文獻報道一致，此截斷值達不到減少不必要穿刺的目的[7]；當取PCA3評分截斷值35，可避免52.7%的患者進行不必要的穿刺，雖8.8%的患者被漏診，但被漏診的患者均是低危前列腺癌；若以PCA3評分50為截斷值，其特異性雖升高，可減少較多不必要穿刺，但存在的問題是高危前列腺癌患者被漏診的可能，本研究以PCA3評分50為截斷值，有12例前列腺癌患者漏診，且16.7%的漏診者是中高危前列腺癌，與文獻報道一致[14]。本次試驗結果顯示，PCA3評分35是最佳截斷值，其敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別是 78.1%、69.8%、52.1%、87.7%。

總之，PCA3檢測在對可疑前列腺癌患者的診斷中比血清PSA具備更好的臨床應用價值，選擇最優的PCA3評分截斷值來指導前列腺穿刺可增加對前列腺癌診斷的準確性。而本次研究是基于123例可疑前列腺癌患者尿液樣本，當選擇PCA3截斷值為35時，可最大程度減少不必要的穿刺，提高前列腺癌的早期診斷。然而，PCA3最優截斷值仍需進一步的多中心、大樣本的前瞻性研究。

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